三阴性乳腺癌影像学研究进展

翟春丽，郑建军，彭卫军

作者单位： 241000 安徽省芜湖，皖南医学院（翟春丽）；宁波市第二医院（郑建军）；复旦大学附属肿瘤医院（彭卫军）

三阴性乳腺癌（TNBC）是指雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）及人表皮生长因子受体2（HER-2）表达均为阴性的乳腺癌。通常认为，基底样型乳腺癌与TNBC之间存在很多相同的特性，但两者之间并不等同，TNBC中80%～90%为基底样型乳腺癌，两者存在交错重叠。目前，国内外研究普遍认为，TNBC恶性程度高、侵袭性强，易局部复发和远处转移，预后差，因其独特的生物学行为及缺乏有效治疗方法，已引起学者的广泛关注。TNBC基础研究报道较多，但关于TNBC的综合影像学应用文献鲜见，本文就TNBC在影像诊断、疗效评估及预后分析等方面的研究进行综述。

1　TNBC生物学特征

TNBC因ER、PR、HER2均无表达，因而对内分泌治疗及靶向治疗不敏感，其内科治疗主要依靠化疗，但仅约20%的TNBC患者对化疗有效。TNBC具有侵袭性强、复发转移率高（尤其是内脏转移）、预后差及生存率低等特点。2011年Lehmann等从基因学角度首次将TNBC分为6个分子亚型，发现不同分子亚型的TNBC对不同的药物敏感有差异，有望在临床中发展TNBC的个体化治疗，由于目前对于该分型的研究较少，有待进一步的研究加以证实。

乳腺癌易感基因1（BRCA1）是目前已证实的与遗传性乳腺癌相关的抑癌基因。研究显示，乳腺癌的发生与BRCA1基因突变相关，BRCA1基因突变的携带者患乳腺癌的风险高达60%～80%。血管内皮生长因子（VEGF）在TNBC中的表达明显高于其它亚型，对于TNBC的预后评估具有一定价值。综合国内外文献研究，目前普遍认为TNBC的生物学特性与BRCA1、P53、Ki67、VEGF、雄激素受体（AR）表达有关。少数学者认为TNBC高复发率及远处转移率与组织内富含较多的癌症干细胞（CSC）密切相关。综上所述，TNBC是影响乳腺癌患者预后的独立危险因素，其独特的分子特征及复杂的分子通路，使其生物学行为显著区别于其他类型的乳腺癌。

2　影像学检查

TNBC生物学行为特殊，提示其预后较其他乳腺癌亚型差，因此早期发现、早期诊断及早期治疗是改善其预后的主要方法。影像学检查主要是基于形态学改变反映病变特征，主要包括X线摄影、超声、CT、MRI及PET-CT等成像技术。通过影像学检查分析TNBC的影像表现及功能代谢情况，为临床诊断及预后评价提供可靠的依据，指导临床制定合理治疗方案，提高患者的生存质量。

2.1X线摄影检查 乳腺X线摄影操作简单，使用方便，费用低，是乳腺的首选影像学检查方法。TNBC在乳腺X线摄影上多表现为圆形或椭圆形肿块，少部分表现为局灶性不均匀致密影，边界多清晰，微钙化及毛刺少见。有学者认为TNBC缺少钙化与其导管原位癌发生率低（18%）有关。国内有研究报道TNBC钙化发生率（36.11%）明显低于非TNBC患者（55.68%），提示乳腺X线诊断相对困难，容易漏诊及误诊。而且乳腺X线摄影检查对40岁以下及致密型乳腺诊断准确性欠佳，因此不建议对40岁以下、无明确乳腺癌高危因素或者临床体检未发现异常的妇女行乳腺X线检查。2.2 超声检查 乳腺超声检查作为筛查的主要手段，具有无创、操作简单及重复性强等特点，可作为乳腺X线检查提示致密型乳腺或乳腺影像报告和数据系统（BI-RADS）0类的补充检查方法。TNBC在超声声像图中具有一定的特征，国内外大多数研究一致认为TNBC多表现为较大肿块（直径＞2 cm），圆形或椭圆形，与周围组织分界较清，纵横比＞1，边缘毛刺征及高回声晕少见，内部以不均质低回声为主，内部血供不丰富，弹性值多≥4分，后方回声衰减及微小钙化少见，常见腋窝淋巴结肿大，更倾向于良性肿块的声像图特征。

超声造影检查是一种新兴的、无创性的血池成像技术，对于乳腺病变内部的微循环灌注情况及新生血管的走行和分布特征显示良好。最新研究结果显示TNBC在超声造影中表现为高度增强，形态规则，边界清楚，内部充盈缺损，可见穿支血管走行，血管形态多为分支型，并且其造影前后病灶大小的差值小于非TNBC。另外，研究认为超声造影的两个参数增强强度（CI）及曲线下面积（AUC）在鉴别TNBC方面具有中度的诊断精度，当病灶CI＞11.99时，诊断为TNBC的灵敏度为88%，特异度为80%；当病灶AUC＞684.31时，诊断为TNBC的灵敏度为60%，特异度为95%。但超声造影受到探头频率、对比剂谐振及病灶血管生长等因素的影响，在乳腺癌中的应用存在一定的局限性。目前对于超声造影在TNBC中的应用较少，没有成熟的评价标准，有待进一步的多中心大样本研究证实。

红军在雪山草地筹粮过程中，先后采取了一系列的措施。一、号召节约粮食，严格拟定粮食分配计划；加紧粮食宣传工作，动员群众将自己的粮食和食物支援红军。二、缴获战利品。三、通过苏维埃政府没收劣绅、地主的粮食。四、向商人和当地群众购买粮食。五、运走藏匿在老百姓家的粮食和窖藏，留下银元或欠条，收割地里成熟的青稞、小麦等，插上木板借条。

2.3CT检查 多排螺旋CT检查具有较高的密度分辨率，无组织重叠影响，可以清楚的显示乳腺内的解剖结构，了解乳腺癌胸肌和胸壁侵犯情况，明确腋窝、胸骨旁及纵隔内淋巴结有无肿大，同时也是检查致密型乳腺内病灶的主要方法。国内有研究发现CT检出腋窝淋巴结转移率明显高于乳腺X线检查，但CT对微小钙化的检出率显著低于乳腺X线。而且乳腺组织对放射线非常敏感，CT扫描的射线剂量明显高于乳腺X线检查，因此不作为乳腺的常规检查。同时多排螺旋CT软组织分辨率较差，导致其在乳腺癌诊断的应用中价值有限。但TNBC远处转移发生率高，易发生内脏转移（最常见发生肺转移），骨转移亦可发生，CT可作为明确TNBC患者是否发生转移的主要检查方法，另对于发生肺及骨转移患者的化疗疗效评估具有显著作用。2.4 MRI检查 MRI具有无电离辐射、多参数、多方位和多层面成像、软组织分辨率高及无需注射对比剂等特点，是目前最精确的诊断TNBC的影像检查技术。Chen等研究报道MRI检查中TNBC的平均肿块大小较非 TNBC大，在 DCE-MRI检查中TNBC的肿块大小较ER+和HER2+的乳腺癌更大。因此，TNBC肿块的大小不能作为鉴别诊断的依据。TNBC常表现为单发病灶，约95%呈肿块样病变。大多数学者研究发现TNBC多呈圆形或卵圆形（77%），也有学者认为TNBC多呈分叶状（61%）。TNBC肿块内部较易发生坏死，大部分在T2W I上呈高信号或明显高信号，且增强检查病灶多表现为环形强化。这些研究结果提示边缘光滑的肿块、T2W I明显高信号以及环形强化是识别TNBC最有价值的特征。关于TNBC扩散加权成像（DW I）的ADC值研究仍存在一些争议，部分学者认为 TNBC的 ADC值较非TNBC高，与其肿瘤内发生坏死有关，水分子扩散增加，DW I信号减低，ADC值增高，从而预测ADC值有可能在预后评估方面具有潜力，ADC值越高，预后有可能越差。少数学者则认为TNBC较非TNBC的ADC值较低，还有待大样本数据进一步研究分析。

TNBC远处转移率高，目前一致认为TNBC转移具有器官倾向性，最易发生内脏转移，常出现肺和肝转移，其次为脑转移，骨转移较少见，这可能与特定的基因表达有关。MRI检查在TNBC的诊断、转移及治疗方面具有显著的作用，有助于发现多灶病变及多中心病变，以及治疗前后的疗效评估。Wu等的Meta分析显示，TNBC对新辅助化疗的敏感性显著高于其他类型乳腺癌，并且其病理完全缓解（PCR）率更高。然而，新辅助化疗后残余灶的存在使其早期复发及死亡的风险增高。因此早期识别治疗反应，及时调整治疗策略尤为重要。DCE-MRI是动态获取病灶增强前后的T1W I图像，可得到时间-信号强度曲线（TIC）、增强峰值（EP）和最大对比增强率（MCER），通过对比治疗前后的半定量参数值变化，可早期敏感评估 TNBC瘤灶对化疗的反应。此外DCE-MRI还可以提高乳腺内隐匿病灶的检出率，有效鉴别局部复发与术后瘢痕。

磁共振波谱（MRS）是一种利用磁共振化学位移测定组成物质的分子成分的检测方法，是目前唯一可测得活体组织代谢物的化学成分和含量的检查方法。其在研究恶性肿瘤细胞的代谢方面具有独特作用，但是应用1H-MRS只能检测到乳腺组织内的总胆碱含量。有研究显示TNBC患者呈高胆碱浓度，标准化胆碱信号及标准化摄取值与TNBC的状态显著相关；而Sah等报道11%的TNBC（绝大多数为年轻人）其总胆碱浓度处于低水平。由此可见总胆碱代谢情况与不同分子标记物之间的关系较复杂，还需要进一步的研究。

2.5PET-CT PET-CT全称为正电子发射计算机断层显像，是PET与CT两种技术的组合，反映人体内病变的基因、分子、代谢及功能状态。其独特的图像融合技术，不仅能提供病灶的功能代谢信息，还可以准确定位病灶，是目前医学领域最先进的影像检查设备，提高了诊断的准确性。18F-FDG是最常用的示踪剂，是利用放射性核素标记葡萄糖类似物，从而显示不同组织的糖代谢情况。18F-FDG PET-CT利用FDG在肿瘤细胞内的浓聚程度与肿瘤的恶性程度、肿瘤细胞的数量及代谢活性的关联性进行代谢成像，对恶性肿瘤检测、临床分期及疗效评价方面具有显著作用。目前大部分研究多采用最大标准化摄取值（SUVmax）评价治疗效果，治疗前后选取肿瘤同一层面测得△SUVmax，该参数是评估乳腺癌代谢活动的敏感性指标，操作简单，重复性好，广泛应用于临床。研究报道TNBC肿块的SUVmax明显高于其它乳腺癌亚型，且PET-CT可帮助识别TNBC的早期复发风险。

初识马馀雄，身着西装，白色衬衫，左手袖口绣着自己的英文名Samuel，胸前口袋里别着一支钢笔，精明干练、一丝不苟的气场与之俱来，老人家年近70岁但仍精神矍铄，很有亲和力。简单的寒暄后，采访正式开始……

TNBC淋巴道转移最常见，主要转移路径包括内乳淋巴结及腋窝淋巴结，因此提高对淋巴结转移的诊断对乳腺癌的分期、治疗及预后评估具有重要作用。18F-FDGPET-CT广泛应用于原发性乳腺癌及淋巴结转移情况的诊断，研究普遍认为PET-CT对乳腺癌腋窝淋巴结转移诊断的特异度及准确度较高，但敏感度略低。且PET-CT对早期乳腺癌及腋窝淋巴结阴性者价值有限，存在一定的假阴性率与假阳性率。病理分级较低、肿瘤偏小（＜5mm）及原发灶代谢活性较低患者易出现假阴性。感染或炎症时均可出现非特异性18F-FDG浓聚，从而导致假阳性。此外PET-CT检查辐射剂量较大，价格昂贵，因此不是乳腺癌的首选检查方法。

3　展望

TNBC是一种异质性明显的恶性肿瘤，具有独特的生物学行为，易局部复发及远处转移，因此亟需临床早诊断及早治疗。随着乳腺影像学检查技术的不断成熟，选择合理的检查方法可以清晰、准确的显示乳腺病灶及其转移情况，对TNBC的诊断、分期及疗效监测具有重要价值。实现基于影像学定量分析的TNBC的个体化治疗及疗效评估方案，有望改善患者的远期预后。

(参考文献略，读者需要可向编辑部索取)