外科围术期急性肺栓塞临床特征及危险因素分析

盛柳芳，俞盛辉，胡建雷

急性肺栓塞（APE）是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支致肺循环障碍的病理生理过程，严重者可并发广泛肺细小动脉痉挛，使肺循环受阻，肺动脉压急剧增高，引起急性右心衰竭。流行病学调查显示，APE是继冠状动脉粥样硬化性心脏病和脑卒中后的第3大死因[1]。由于外科围术期往往存在多种肺栓塞相关的危险因素，APE已成为外科围术期常见的致命性并发症之一，尤其伴有慢性病、老年及肥胖的患者发生概率更高[2]。不仅如此，围术期患者的基础疾病所具有的临床表现与 APE发生时的不典型症状经常容易混淆，从而增加了外科围术期APE误诊及漏诊的发生率[3]。本文回顾性23例外科围术期并发APE患者的临床资料，以期提高对外科围术期表现为不典型症状的 APE诊断的正确性和及时性。现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 围术期并发APE患者23例均于2010年5月至2017年5月在宁波大学医学院附属鄞州医院就诊。男11例，女12例；年龄42～83岁，平均（65.87±11.32）岁。其中胃肠道及肝胆手术9例，妇产科盆腔手术5例，泌尿道手术4例，骨科手术3例，胸腔手术2例。临床表现为晕厥伴有呼吸困难7例，神志淡漠伴呼吸困难4例，咳嗽伴呼吸困难3例（其中1例伴有痰中带血），仅表现为呼吸困难1例，胸闷伴下肢水肿5例，仅表现为胸闷3例。其中18例患者存在低血压表现（血压＜90 mmHg）；血气分析显示动脉血氧分压（PaO2）＜60mmHg12例（1 mmHg≈0.133 kPa），60 ～ 70 mmHg 5例，70～80 mmHg6例。D-二聚体（D-dimer）均＞1000 g/L，开始呈现进行性升高趋势，抗凝治疗后逐渐下降；心电图表现为窦性心动过速13例，SIQIIITIII3例，异常Q波2例，快速性房颤4例，电轴右偏1例；肺动脉CT造影（CTPA）提示双侧肺动脉栓塞17例，单侧肺动脉栓塞6例。双下肢深静脉彩超提示5例存在深静脉血栓（DVT）。

教学质量对教学过程有着监督与评价的作用，其中也就包含了教学过程以及质量标准等方面。所以说创新高职教学管理就是要从构建教学质量标准体系上来进行，不仅要对教学质量进行把控，同时也要关注学生的学习特点，及时对教师与学生进行准确的评价，确保教学活动的有序开展。其次，是要从学校中的实际情况入手，在充实教师队伍的同时来关注学生的学习情况，制定出有效的措施，形成完善的管理评价标准体系，在优化人才培养机制的同时来实现提升教学效果的目标[3]。

2　讨论

2.1外科围术期APE的临床特征及误诊原因分析

2.1.1APE经典的症状为呼吸困难、胸痛、咯血三联征，但在临床实践中，APE往往缺乏这些典型症状，而表现为晕厥等不典型症状。已有多项研究证实，APE导致的晕厥并不少见[4-5]，Prandoni等[6]研究表明，约18%的晕厥患者为肺栓塞。本文报道的病例均为外科围术期患者，其中 APE发生时主要表现为晕厥的占30%（7例），存在呼吸困难的占65%（15例），而无一例表现为上述三联征的病例，这可能与外科围术期患者基础疾病更为复杂有关。

2.1.2持续的低氧血症合并低血压常常是APE患者重要的临床特征，这也是外科围术期 APE诊断的重要线索。本文23例患者中一部分患者并没有出现典型的呼吸困难，或者呼吸困难并非患者的主要症状，而以其他不典型症状（如晕厥、意识改变等）为主要表现，因此在开始诊治的阶段忽略了对血氧分压的监测，误导了诊断的方向，导致了误诊和漏诊。其中3例胃肠道手术患者、1例肝胆手术患者、2例妇科盆腔手术患者以及 1例泌尿道手术患者首要表现为晕厥，而呼吸困难症状不典型，故5例首诊为心源性晕厥，2例首诊为低血容量导致晕厥，而未及时关注血氧分压，在逐一排除心源性原因或积极补充血容量后，上述以晕厥为首要表现的 APE在发病3～7 d之后方被确诊。2例胸腔手术患者、2例骨科手术患者以及1例泌尿道手术患者因同时合并肺部感染，表现为呼吸困难加重时首先考虑为重症肺炎导致呼吸衰竭，也没有及时监测患者血压和血氧分压，经过积极抗感染治疗病情恶化，其中3例最后入监护病房呼吸支持治疗，最后确诊为大面积APE。17例出现首发症状之后首诊医生均未立即行血气分析检查，13例首诊医师当时并未考虑到APE可能，这成为围术期APE误诊或者漏诊的重要原因之一。因此，外科手术围术期发生 APE在临床上并不少见，尤其其基础疾病复杂，APE症状表现多样且不特异，临床医师要高度警惕APE发生的可能性，而对于此类患者及时进行血气分析检查，监测血氧分压的变化，有助于早期诊断外科围术期APE。

2.1.3D-dimer作为APE的筛查指标，具有一定的敏感性，但是其特异性较差，患者的年龄、基础疾病、外科手术及外伤及发病到检测的时间等因素都会对其产生影响[7-9]。本文的23例APE患者D-dimer均升高，但是其升高程度却存在较大变异，最低1 180 g/L，最高达47 000 g/L。这可能与外科围术期患者的基础疾病、外科手术创伤大小、肺栓塞面积等因素相关。同时，所有患者的D-dimer水平都是随着疾病的发生、发展逐渐升高，而抗凝治疗过程中逐渐下降，根据病情的变化呈现动态演变。因此，动态监测D-dimer水平比静态的D-dimer绝对值更加有助于诊断和监测外科围术期APE的病情变化[10-12]。

2.2外科围术期APE的危险因素分析本文报道的23例外科围术期APE患者的平均年龄为65.87岁，整体年龄偏大，所以高龄依然是在外科围术期发生APE的一种重要危险因素[13]；胃肠道及肝胆手术（腹腔手术）、泌尿科及妇产科盆腔手术患者总计占78%（18例），其中肿瘤患者又占了15例，故腹腔和盆腔内压的改变以及肿瘤性疾病是外科围术期APE发生重要危险因素[13]。在这些腹腔、盆腔手术患者中仅有3例存在深静脉血栓（DVT），这提示堵塞肺动脉的血栓可能来源于腹腔或者盆腔静脉系统，而不是常见的双下肢深静脉系统；2例骨科手术患者亦被发现存在下肢DVT，且均有围术期长期卧床史，另外5例腹腔手术患者，4例盆腔手术患者亦在围术期存在长期卧床史，故在围术期长期制动卧床需同时警惕APE发生的风险[13]。

综上所述，高龄、肿瘤、围术期卧床及腹盆腔手术等是外科围术期APE的重要危险因素，外科围术期APE的症状不典型，容易误诊漏诊，在围术期不明原因的晕厥或者呼吸困难合并持续低氧血症时，需要警惕APE的可能。动态监测血气分析、D-二聚体有助于筛查围术期肺栓塞。

参考文献：