公立医院三级营养健康管理模式探析

刘亚孔，胡海燕，刘文俊，张霄艳

（1三峡大学 第一临床医学院，湖北 宜昌 443003；2湖北大学 政法与公共管理学院，湖北 武汉 430060）

众所周知，住院患者营养不良不仅导致机体免疫力低下，呼吸及胃肠功能下降，而且不利于伤口愈合及机体恢复。随着现代医疗技术的发展，医院救治的危重患者概率大幅增加，这类人群营养治疗及干预需求更大。一些新的综合营养评价方法在各国临床实践中得到了普遍应用，如SGA、MNA、NRS、MST，这些方法都有一个共同点，即重视对患者营养状况进行全面评估，可以准确识别营养不良患者，这为我国公立医院构建三级营养健康管理体系提供了技术支撑。

安友仲（2017） 指出只有在对危重症病人营养底物的利用和代谢能力状态监测的基础上，我们才可能较为精准地干预病理生理过程，最终达到治愈疾病，以帮助病人康复的目的[1]。同时已有研究也表明，有效的营养干预有利于患者的治疗和预后。刘杨（2017）营养干预逐渐成为治疗慢性阻塞性肺疾病的新手段，具有简便、易控制、成本低等优点[2]。类似研究还非常多，表明营养管理对各类疾病的康复均有明显效果，但是对公立医院，如何构建营养健康管理体系研究较少，基于此本文从三个层级对建立公立医院营养管理体系进行了探讨。

一、国家倡导营养健康管理的背景

传统健康管理理念指医疗机构或保健机构为处于亚健康和身体脆弱的人群，以及处于疾病状态的人群提供连续的、系统的、个性化的医疗保健服务，最大程度地降低医疗费用支出，使身体保持健康状态。现代健康管理理念相对于传统健康管理理念而言，其更加注重医疗机构内部资源的整合，更加注重利用大数据等信息技术手段做好疾病的监控与预防，更加强调营养干预的重要性。

国家把人民健康放在优先发展的战略地位。《“健康中国2030”规划纲要》指出：建立健全居民营养监测制度，对重点人群实施营养干预，逐步解决居民营养不足与过剩并存问题；制定实施国民营养计划，引导居民形成科学的膳食习惯；实施临床营养干预，加强对学校、幼儿园、养老机构等营养健康工作的指导。《国民营养计划（2017-2030年）》明确提出加强患者的营养诊断和治疗，提高病人营养状况，切实改善人群营养现状。从国家出台的系列政策中可以看出营养干预的重要性，这是对传统“轻预防、重治疗”思想的一次纠正，由于公立医院具有营养设备、技术、人才优势，因此，可以在医疗机构尝试构建现代营养健康管理模式。

二、营养评估及健康管理必要性分析

1.营养评估及健康管理可以预防部分疾病的发生。现有医学研究已经证明，不良的饮食习惯往往会导致疾病的发生，或使已经存在的疾病恶化。改善膳食计划，摒弃不良的生活习惯和嗜好，可以预防部分疾病的发生，改善疾病预后。叶黎黎通过一年的临床试验发现营养干预可以有效预防妊娠并发症的发生[3]，蒋新华通过实验也发现，饮食及营养干预可有效降低妊娠期母婴并发症的发病率[4]。这都充分证明了营养健康管理的重要性。

2.营养评估及健康管理可以有效改善身体状况。针对营养摄取或吸收障碍以及营养状态失衡的患者进行营养干预，可为患者提供身体所需的营养元素，维持和改善患者营养状况，对其健康带来的效果远远好于单纯依靠药物或手术治疗带来的效果。Wilmore通过对犬类静脉输注葡萄糖和水解蛋白液，使犬类获得长期生存和生长，这一突破性的试验证实了静脉营养对维持生命的意义，也开创了临床营养应用的新时代[5]。另外从各类媒体的报道中也可以看出，临床营养技术挽救了无数营养吸收障碍者和营养失衡者的生命。临床营养健康管理能切实提高患者的生活质量，其重要性应该引起国内临床工作者的重视。

3.营养评估及健康管理已经成为临床治疗的组成部分。临床营养治疗、药物治疗、手术治疗在患者的治愈与康复过程中，均起到了积极的作用。营养治疗现在已经成为临床治疗的重要组成部分。朱维铭认为营养干预在治疗克罗恩病时效果明显，不仅可以改善患者营养状况，优化围手术期状态，促进黏膜愈合，而且能减低手术并发症以及延缓复发[6]。其同时指出，在临床中通过选择不同的营养途径、不同的营养成分和不同的营养素剂量，可达到不同的治疗效果。营养干预有时甚至能够超过药物的效果，而且与药物相比，不良反应轻微[7]。研究表明在药物治疗H型高血压过程中辅之以个性化饮食方案，可以明显提高治疗效果[8]。此外对于重症患者配合营养治疗也能有效提高患者的痊愈概率。因为营养治疗具有成本低的优势，能有效控制慢性病及并发症的发生，缩短住院时间，值得临床推广应用。

三、三级营养健康管理模式阐释

由于公立医院具有营养设备、营养知识、营养专业人才聚集的优势，在医疗机构贯彻现代健康理念具有可行性，因此提出从三个层面构建营养健康管理模式。

1.宏观层面。从医院层面成立健康管理中心。一是有条件的公立医疗机构可把现有的体检专业人员、营养医师、营养技师、营养护士重新整合，成立健康管理中心。负责对全院营养工作进行监督、指导和管理，构建规范化的临床营养治疗路径，加强对具有营养师资格的医护人员的培训及配置工作，要使临床营养师和床位比例达到1∶150，组建营养支持团队[9]。二是在健康管理中心设置肠内营养配餐员岗位，由营养护士担任。做好肠内营养配餐员的培训工作，严格按照专业培训、技术考核、授权准入、上岗登记的流程执行。三是向社会大众进行营养健康宣教。因为现在各种不科学的营养和养生观念，对公众健康危害比较大。公立医院应采用多种方式和渠道传播营养健康科普信息。例如由营养专业技术人员录制宣讲视频，在医院健康宣传栏、电梯内视频终端进行播放，引导公众科学认识、理性对待营养与健康的关系。

2.中观层面。各临床科室应该建立临床营养管理小组。一是开展住院患者营养筛查工作。各临床科室由一名医生和两名护士组成营养评估小组，除了完成日常医护工作外，可以利用NRS2002量表、SGA量表、MNA量表、MUST量表等营养专业量表进行营养风险初步筛查，然后使用专业软件对病人情况进行综合测评。 《国民营养计划（2017-2030年）》也明确提出，公立医院应该进一步提高住院病人营养筛查率和营养不良住院病人的营养治疗比例。二是临床科室发现有营养风险者及时邀请健康管理中心专职营养医师会诊。由于很多临床科室医生尚没有认识到营养干预的重要性，缺乏主动邀请会诊的动力，导致很多需要营养治疗的患者病情得到延误。目前在临床住院的病人中有营养风险患者仅50%接受了营养治疗，严重影响患者临床预后[10]。因为会诊制度是提高医疗质量的核心制度之一，临床科室营养管理小组有责任积极推动营养会诊工作，这可以有效提高临床科室营养医生对营养风险及营养不良的识别率，对于提高医院的疾病诊疗水平也非常重要。

3.微观层面。第一，从健康体检入手做好营养干预工作。对体检人群进行营养筛查，对营养缺乏者进行干预。面对众多的体检人群，及时发现体重过轻过重或营养不良者，经健康管理中心专职营养医师评估后，与内分泌科室的专家一起制定个性化营养调养方案。第二，营养管理专职人员应深入临床做好服务工作。在医疗机构没有成立营养健康管理中心之前，各临床科室凭经验按照自己对营养治疗的理解进行健康营养指导。由于临床科室医护人员缺乏综合营养知识，且营养监测设备配备不齐，其制定的营养调理方案，从营养专业角度出发对患者来说难免存在一些瑕疵。健康管理中心无论是按照临床科室管理，或者按照职能科室管理，其与临床科室都是平级关系。从患者权益最大化的角度出发，健康管理中心的专职营养医师、技师需要主动深入临床一线进行具体指导，做好对临床科室营养小组的培训工作，帮助其认识疾病不同阶段具有不同的代谢特征，理清专科疾病与个性化营养方案之间的关系。对有营养风险的病人做好健康宣教工作，使其认识到营养治疗的重要性，配合临床医务人员进行营养调养。第三，营养风险高发科室应树立营养干预意识。妇产科、老年病科、重症医学科等科室的患者相对其他科室患者其营养治疗需求大。应做好住院患者人体成分分析，及早进行营养干预，制定个性化营养治疗方案，通过营养调节提高患者的免疫能力。例如针对烧伤、感染、器官移植、脏器衰竭者、免疫功能紊乱者、产前血糖升高者、产后乳汁缺乏者、产后乳腺炎者、老年便秘者等制定合理化的营养治疗方案。目前国内已开展了临床患者营养状况横断面调查和小规模前瞻性研究，但仅限于少数疾病有临床营养治疗专家共识，不利于目前我国整体营养不良诊疗的水平提高，因此建立和推广规范化临床营养支持治疗体系迫在眉睫[10]。但这并不妨碍营养风险高发科室重视营养干预工作。

相关研究已经证明了临床营养工作在提高病人免疫力，维持病人治疗效果方面的重要性。为了完成《“健康中国2030”规划纲要》确定的战略目标，即到2030年居民营养知识素养明显提高，营养缺乏疾病发生率显著下降，超重、肥胖人口增长速度明显放缓。这不仅仅是全社会的责任，也是公立医疗机构应当主动承担的社会责任。所以在公立医院通过整合内部医疗资源，成立健康管理中心，将营养健康管理理念贯穿于临床医疗工作中是十分必要的。

[1]安友仲．补不足损有余无监测慎营养——再谈危重症病人的营养治疗[J]．肠外与肠内营养，2017，24（03）：129-131．

[2]刘杨，杨婷，文富强．慢性阻塞性肺疾病的营养方法治疗进展[J]．西部医学，2017，29（04）：585-587．

[3]叶黎黎，徐辉燕，范丽君，等．营养干预结合中医体质在社区孕妇健康管理中的应用分析[J]．社区医学杂志，2016，14（18）：7-10．

[4]蒋新华．个体化营养膳食在妊娠期糖尿病中的应用[J]．广东医学，2014，35（01）：125-127．

[5]Wilmore DW，Dudrick SJ．Growth and development of an infant receiving all nutrients exclusively by vein[J]．Jama，1968，203（10）：860-864．

[6]朱维铭，吕腾飞.合理开展炎症性肠病的肠内营养治疗[J].浙江医学，2016，38（17）：1387-1389.

[7]朱维铭.临床营养角色的转变：从营养支持到营养治疗[J].肠外与肠内营养，2009，16（01）：1-3.

[8]张雅莉，李玉华，谢玉平，赵荣芳.营养干预对H型高血压治疗的作用[J].中国临床医生杂志，2016，44（08）：47-50.

[9]吴佳佳．为不同人群营养问题开出“处方”[N]．经济日报，2017-07-20（005）．

[10]王新颖．规范化营养支持治疗在临床中的应用——医学研究生的新知识拓展[J]．医学研究生学报，2015，28（08）：785-788．