论日本介护理念对我国医养结合型养老服务模式建设的启示

王元元

（安徽医学高等专科学校，安徽 合肥 230061）

根据全国老龄办公布的数字，至2020年我国老年人口将达2.48亿，老龄化水平将达到17%。2011年老龄事业“十二五”发展规划提出探索“医养结合”新型养老服务模式，2013年国务院出台的《关于加快发展养老服务业的若干意见》提出要积极推进医疗卫生与养老服务结合，推动医养融合发展[1]。 《社会养老服务体系建设规划（2011-2015）》指出，“建立以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的养老服务体系”。而2015年11月3日公布的《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十三个五年规划的建议》 （以下简称《建议》） 中，对我国养老政策方向进行了调整，《建议》提出：“建设以居家为基础、社区为依托、机构为补充的多层次养老服务体系”。加强社会养老服务体系建设，实现“老有颐养，病有良医”是全社会高度关注的重大民生问题。

一、医养结合型养老服务模式的主要类型

医养结合型养老服务中的“医疗服务”要能够为老年人群提供连续性医疗与健康服务 （包括直接向老年人提供，或者老年人能够便捷获得）[2]，服务内容应包括针对老年人健康教育、预防保健、疾病诊治、慢病管理、康复、护理、体检及健康咨询、临终关怀等一系列围绕老年人开展的健康管理活动内容；“养老服务”应包括对老年人开展的日常生活照料、精神慰藉、文化娱乐等内容。

医养结合型养老服务模式在探索中前行，目前形成三种较为典型的服务形式[3]，包括“整合照料”（养老机构内医疗机构、医疗机构内设养老机构，如安徽省合肥市滨湖医院）、“联合运行”（养老机构与医疗机构在服务内容上的相互合作互补，如安徽省合肥市静安养亲苑）及“支撑辐射”（依托社区或整合社会医疗资源实现一体化养老，如安徽省社家健康养老产业集团）。医养结合型养老服务的对象主要是对医疗服务有特殊需求的老年人，如患有慢性病、残障、大病恢复期、绝症晚期等、依赖中长期医疗卫生服务的失能老年人或半失能老人。

二、医养结合型养老服务模式中存在的问题

医疗服务和养老服务应该如何结合、融合，才能更好地为老年人服务？按照王红帅等[4]“整合的社会服务”理论，认为医养结合的核心问题在于民主、卫生与人力资源和社会保障等部门的碎片化服务的整合，“整合的社会服务”目的在于使服务对象获得更高效和高质量的服务，提高服务对象的满意度。但现行的三种典型医养结合型养老服务模式中，服务对象接受的服务质量不高、满意度较低，主要的原因在于提供医养结合型养老服务的人员服务能力有待提高。

1.医养结合型养老服务人员质量总体不高。我国当前推广医养结合产业过程中，专业人员缺乏且专业化程度较低，很多护理人员没有基本的医疗保健常识。老年护工仍是养老服务人员的主力军，而我国护工数量不足，普遍学历水平偏低，以“4050”人员居多。这导致医养结合型养老服务质量总体不高，被服务对象的满意度偏低。如有调查表明[5]，在部分医养结合型养老机构中，接受服务的老年人，持“对未来感到迷茫”、“活着就是等死”等负面心态的，不在少数；调查的7所医养结合型养老服务机构中服务对象表示“身体变差了”的人数比例最低9.7%，最高33.3%。

2.医养结合型养老服务专业医疗护理人员数量不足。而医养结合型养老机构中专业医疗护理人员数量也远远不足，季晓颖[6]对上海市53家老年护理医院人力资源现状的调查显示，医师床位比为1.0：3.7，护士床位比为1.0：4.7，医护比为1.0：0.8。与世界卫生组织制定的1：2的标准相差甚远。

3.医养结合型养老服务侧重对服务对象的主动照料。在服务内容的提供上，现有的各层次的养老服务体系中，医养结合型养老服务理念更多是在生活护理和医疗照护上对服务对象提供日益精细化的照料，服务对象在接受服务的过程中，更多的是被动的服从。服务提供者较少关注如何对服务对象做好健康管理和疾病预防，更缺少积极调动服务对象参与服务过程的意识。

针对医养结合型养老服务特点及人力短缺的突出问题，引入日本介护思维及相关人力培养政策、医疗保险制度，在医养结合型养老服务中增强介护理念，对我国具有较为可行的借鉴意义。

三、日本介护服务理念的内涵

在日语中，“介护”有身体照护和家庭服务的双重概念，因此其含义介于“照顾”和“护理”之间。广义上“介护”包含对老人、残疾人等日常生活的照顾，以及从医疗方面等对病人的看护的含义。日本介护人员的培养是纳入学历教育的，日本老年护理专业分三个层次设置：介护福祉士、社会福祉士、老年专科护士(CNS)[7]。在服务内容上，介护士鼓励健康老人积极参与社会活动（因此介护人员应当掌握一定的社工服务知识），对半失能的老人要充分利用残余功能，对完全失能老人提供生活照料，对特殊老人（如失智症）提供专业照护。

随着日本老龄化程度的不断加深，2012年日本老年医学会还提出对高龄终末期老年护理提供“最好的医疗和护理”，要求“医者应不仅仅单纯的运用医学知识和技术诊断和治疗疾病，还应具备自然科学、人文科学、社会科学等知识，并能综合运用，适当地给予医疗和护理。具体包含以下11个部分内容[8]：反对因年龄而区别对待；尊重文化差异；满足精神需要；加强对老年人家属的沟通；建立一支完备充实的医疗护理队伍；将死亡教育纳入“必修课程”；在持续的讨论中寻找最适宜的医疗机构形式和医疗设施；与时俱进；普及缓和医疗的认知和应用；改进和扩充相关的医疗制度和福利制度及完善“日本老年医学会”的职责和任务。

介护思维、介护服务提供内容等，与我们大力提倡的医养融合养老服务模式是十分相近的。笔者所理解的介护思维，应该包括三个方面的基本内容：首先，帮助服务对象客观评判自身的健康状况，从心理上建立对服务提供者的信任关系，接受服务人员的健康管理；其次，帮助服务对象认识到机能的用进废退规律，在专业人员的帮助下，科学锻炼、康复、使用和开发身体仍余机能；再次，帮助服务对象认可机能的衰退，适时接受别人的帮助，做好心理调适和精神慰藉。介护思维下的“医养结合”养老服务模式中，服务提供者的“医”，不仅是服务对象有病，应帮其治愈，“医”还包括助其康复，树立生活信心，找寻生命的价值，心理疏导，临终关怀。服务提供者的“养”，不仅是做好生活照护，不是让老人被动地接受服务，而要让老人参与护理的过程，用进废退。

四、日本介护思维对我国医养融合型养老服务模式的启示

介护对于我国的养老服务人员的素质和服务观念是一种冲击。除了临终状态或完全不能自理老人，介护对于半失能状态的老人意义重大，介护者由传统护理模式中的“替其做”，转变为“助其做”，老人身体机能只要仍有剩余，就应该发挥其作用，这个意义不仅在于帮助老人机能恢复，还在于帮助有“等死”状态的老人心理重塑，认识到自己仍有可用之处。

1.介护对不同类型医养结合养老服务的意义。机构养老中，介护人员除了具备生活照料、医疗照护的技能外，还应学会介护实用技巧，如利用力学原理帮助老人实现重心转移等，提高服务效率和质量。在居家养老医养结合模式中，介护还应包括对照顾老人的人员及老人本身进行专业指导。国内研究表明[9-11]，针对居家老人和社区家庭病床的护理中，介护技术能使被照护者自身生理心理的需求得到较好地满足。此外，帮助居家养老的照顾者树立介护理念，既可以提高居家患者的生活质量，也可提升照护者的自我工作价值。

2.丰富养老服务人员类型，增加专门介护人员的培养层次。鉴于我国专业医疗护理人员数量不足，而传统护工人员缺乏专业医疗知识。可参照日本的介护人员培养方式，在我国的老年照护人才中增设“介护士”的培养方向，如设立老年保健与管理专业等，培养既掌握专业医疗护理知识、同时具备老年生活照料及社会服务知识的专门人才。在资格认证方面可考虑设立介护师职业资格，并出台中国的介护操作规范，构建老年介护的服务体系和行业标准。

3.完善介护保障政策，加快推进长期照护保险制度的完善与普及。根据人力资源社会保障部办公厅《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见（人社厅发〔2016〕80号）》，2017年我国已开展长期照护保险分批试点工作，成都市作为全国首批长期照护保险试点城市从7月1日起正式实施长期照护保险制度。这是我国建立的独立于五大社会保险之外的另一项社会保险制度，由非专业照护人员（家人、朋友或邻居等）和专业照料者进行的照料活动，以保障失能人员的生活质量和人格尊严。

在我国长期照护保险制度试点实施过程中，可适当借鉴日本《介护保险法》，如对需要长期照护的老人，可根据自身医疗及养老服务需要，自由组合购买养老机构提供的介护服务，项目可包括生活照料服务和医疗护理。同时建立社区护理和机构护理相结合的全民长期护理保险计划，使老年长期护理制度在家庭护理为前提的基础上，辅以公共福利服务和市场化服务的补充，逐步建立并完善“管理人员—专业工作人员—照护者”的社区照护工作体系[12]。

[1]王元元，朱霖，牛丽娟，等．安徽省医养结合型养老机构服务能力分析[J]．包头医学院学报，2016，32（6）：10-12．

[2]郝晓宁，薄涛，塔娜，等．我国医养结合的展望和思考[J]．卫生经济研究，2016，355（11）：3-6．

[3]刘稳，徐昕，李士雪．基于SWOT分析的“医养结合”养老服务模式研究[J]．中国卫生事业管理，2015，（11）：815-817，822．

[4]王红帅，于宏源．医疗养护对接，资源如何结合[J]．上海城市管理，2016，（6）：2-3．

[5]陈俊峰，王硕．城市“医养结合”型养老存在的问题及其解决途径——以合肥市为例[J]．城市问题，2016，251（6）：92-97．

[6]季晓颖．上海市老年护理医院人力资源现状调查与分析[J]．中国全科医学，2008，11（6A）：927-928．

[7]王燕，廉军孝，金昌德，赵媛．中日两国老年护理专业课程设置的比较研究[J]．中国高等医学教育，2015，2．

[8]田香兰．日本护理产业现状、问题及启示[J]．护理研究，2013，27（3）：48-54．

[9]许梅珍，李菲．老年介护在社区护理中的推广及运用研究[J]．社区医学杂志，2016，14（22）：15-17．

[10]金其林，王颖丽．日本老年人介护模式及其理念的借鉴与思考[J]．全科医疗与社区护理，2012，33（2）：23-24．

[11]须惠华，吴佳佳，陈艳燕，等．殷行社区86名家庭介护员培训前后的护理技能及满意度调查[J]．护理研究，2014，28（8）：2810-2812．

[12]屠其雷，刘锡华，张华义，等．日本老龄残疾人康复服务发展及对我国的启示[J]．残疾人研究，2016，（6）：71-74．