神经内镜锁孔开颅血肿清除术治疗高血压脑出血的临床效果

王孟钧，高翔

高血压脑出血（HICH）是主要由脑内动静脉或毛细血管破裂引起的脑实质内自发性脑血管疾病，具有高血压特性，是神经外科最常见的急危重症疾病之一[1]。HICH发病率位于脑卒中第二位，具有极高的致死率及致残率，并且预后差，严重威胁患者，尤其是中老年患者的生命与健康[2]，因此改善HICH的治疗方法及疗效一直是神经外科研究的重点。目前随着神经内镜的快速发展，内镜锁孔开颅血肿清除术已成为HICH外科治疗的重要手段[3-4]。相比传统开颅血肿清除术，神经内镜显微技术可以通过小骨瓣在直视下迅速彻底清除脑内血肿，对脑组织损伤极小[5-6]。本研究探讨神经内镜锁孔开颅血肿清除术在HICH外科治疗中的意义与优势。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入标准 （1）HICH患者，格拉斯哥昏迷评分（GCS）5～13分；（2）年龄＜80 岁；（3）幕上血肿量＞ 30ml或幕下血肿量＞10 ml；（4）可耐受气管插管全身麻醉手术。排除标准：（1）血管畸形或动脉瘤等导致的继发出血；（2）脑干出血；（3）脑疝致双侧瞳孔散大的患者；（4）患者一般情况差，合并严重的基础疾病。

1.2 一般资料 按照上述标准，选取浙江省余姚市人民医院 2014年 1月至2017年12月HICH患者95例，分为内镜锁孔开颅血肿清除术（内镜组）及传统开颅血肿清除术（非内镜组）组。内镜组47例，男25例，女22例；年龄39～78岁，平均 55.3岁；入院 GCS评分（6.86±2.36）分，出血量：幕上血肿（61.2±12.5）ml，幕下血肿（20.3±5.1）ml，发病至手术的时间（6.35±2.12）h。非内镜组48例，男28例，女20例；年龄41～77岁，平均54.5岁；入院GCS评分（7.16±2.56）分，出血量：幕上血肿（63.1±13.2）ml，幕下血肿（19.3±4.8ml），发病至手术的时间（5.86±2.23）h。两组一般资料差异无统计学意义（＞0.05）。

1.3 方法 内镜组采用4～5 cm的直切口，铣刀开直径2～3 cm的骨瓣。十字切开硬脑膜并止血，电灼脑表面，切开脑皮层，利用透明穿刺导引器穿刺血肿，后置入透明套筒并用蛇形牵开器固定套。用0°镜进入透明套筒清除脑血肿，并彻底止血，术中根据情况决定术区是否留置引流管。非内镜组采用大骨瓣切口，星形剪开硬脑膜，通过皮层造瘘的方法进入血肿腔，清除血肿并彻底止血，根据术中情况决定是否保留骨瓣及是否留置引流管。

1.4 观察指标 所有患者术后均转入神经重症病房，于术后24h复查头颅CT并计算血肿清除率。血肿清除率=（术前血肿量―术后血肿量）/术前血肿量×100%）。血肿量计算依据头颅CT，血肿量=血肿的最大长径×宽径×层面数×层厚×/6。根据患者病情严重程度决定转出神经重症病房的时间，转出神经重症病房的标准：（1）生命体征平稳；（2）拔除气管插管；（3）体温基本正常。于术后第1、3、7天对患者进行GCS评分，术后3个月进行GOS评分。对患者术后复发情况及并发症进行记录及评估。

1.5 统计方法 采用SPSS19.0软件进行分析。计量资料以均值±标准差表示，采用 检验；计数资料采用 2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般手术情况 所有患者随访3个月以上。内镜组43例存活，1例死于术后再出血后脑水肿，1例死于颅内感染，2例死于坠积性肺炎。非内镜组40例存活，3例死于术后再出血后脑水肿，2例死于颅内感染，3例死于坠积性肺炎。内镜组手术时间（1.6±0.3）h，短于非内镜组（3.8±0.9）h（t=15.913，P ＜ 0.05）；术中出血量（45.2±7.1）ml，少于非内镜组术中出血量（415.6±35.2）ml（t=70.738，P＜ 0.05）；血肿清除率（90.2±6.3）%明显高于非内镜组血肿清除率（80.3±7.2）%（t=7.126，P＜ 0.05）；重症病房滞留时间（3.2±0.8）d，明 显 短 于 非 内 镜 组（8.7±1.6）d（t=21.121，P ＜ 0.05）。

2.2 并发症 内镜组颅内感染2例，坠积性肺炎8例；非内镜组颅内感染5例，坠积性肺炎19例。两组并发症发生率差异有统计学意义（2=15.209，P＜0.05）。2.3 GCS及GOS评分 内镜组术后第1、3、7天GCS评分分别为（10.1±2.9）分、（12.1±2.5）分、（12.8±2.1）分；非内镜组为（7.6±2.8）分、（8.4±3.5）分、（9.3±3.1）分。两组术后1、3、7 d GCS评分差异均有统计学意义（t=4.275、5.918、6.429，均P＜0.05）。3个月后随访，内镜组GOS评分（4.1±0.3）分，非内镜组为（3.2±0.4）分，两组差异有统计学意义（t=12.386，P＜ 0.05）。

3 讨论

HICH是严重危害人类健康的一类常见疾病，具有高发病率、高致死率、高致残率及高费用四高特性[7]。HICH通常有高血压演变而来，高血压常导致脑底的小动脉发生一系列病理变化，包括血管壁上发生玻璃样变或纤维样变和局灶性出血、缺血及坏死，削弱血管壁的强度。因情绪激动、过度脑力体力劳动或其他因素导致血压急剧升高，引起已经病变的脑血管破裂出血[8]。传统血肿清除术多选用去骨瓣减压，开颅血肿清除术，手术时间长，手术创伤大，频繁的电灼会损伤血肿腔周围脑组织及血管，长时间牵拉脑组织很容易导致脑组织水肿，严重影响患者神经功能修复及预后。并且去骨瓣减压术后患者恢复良好还需要2期手术行颅骨修补。给患者及家属带来了严重的精神与经济负担。近年来随着神经内镜技术的快速发展，其已广泛应用于HICH的外科治疗[9]。相比传统开颅手术，神经内镜具有明显的优势，其具备良好的光源，深度可以灵活控制，观察角度广，可以到达传统开颅手术无法到达的死角，并能更好地识别血肿周围脑组织结构及血管，造成的损伤极小[10]。

神经内镜切口较小，不需要大骨瓣，并且其微创通道形成无需牵拉脑组织及血管，因此手术速度明显加快，术中出血量明显减少，并且对神经系统造成的伤害小。同时，神经内镜可在直视下操作，手术视野清晰，可较好地观察脑内结构，为血肿清除提供了有利条件。此外，由于神经内镜手术创伤小，手术时间短，因此内镜组患者神经重症病房滞留时间短，并且预后较好。

综上所述，相比传统开血肿清除术，神经内镜锁孔开颅血肿清除术治疗HICH疗效确切，血肿清除效果更佳，术后并发症少，恢复更快，值得推广应用。