输液港置入术的静脉穿刺方法和入路的选择

陈　挺，徐　亮，陶　科，周　栋，王　飞

（1常熟市中医院普外科，江苏215500；2常熟市第一人民医院）

完全植入式静脉输液港（totally implantable venous access port，TIVAP）是一种植入在皮下可长期留置的深静脉输液装置，主要由供穿刺的注射座和输液导管组成，可用于输注各种药物、补液、营养支持、输血、采集血样等，为患者提供长期的静脉通道[1-2]。后入路、中央入路是临床上常用的输液港置管方式。由于国内开展时间较短，目前对这两种入路在输液港应用中的安全性和有效性尚未形成共识。因此，本文选择南京中医药大学附属常熟医院和常熟市第一人民医院于2016年3月—2017年11月行TIVAP的180例肿瘤患者，比较后入路与中央入路两种入路方式以及B超引导下穿刺的效果，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料180例乳腺癌和其他肿瘤患者，其中男性64例，女性116例，年龄32～83岁，平均45.3岁。按照静脉输液港入路不同，分为后入路组和中央入路组各90例。后入路组中男性32例，女性58例，年龄32～82岁，平均45.2±3.5岁，乳腺癌55例，胃癌23例，结肠癌12例。中央入路组中男性32例，女性58例，年龄 33～83岁，平均 45.4±4.2岁，乳腺癌 53例，胃癌26例，结肠癌11例。两组性别、年龄、疾病构成比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2植入方法静脉输液港为美国巴德公司产品。两种手术方式均采用局部麻醉，在导管室进行，由同一组医师完成。术后摄X线片确认导管位置及有无血气胸等并发症，当天即可使用输液港进行输血、补液，第1～3天开始进行化疗。

1.2.1后入路组：从胸锁乳突肌外缘与锁骨交界处偏后约1.0cm处进针，向胸锁关节处穿刺。在导丝的指引下将导管置入血管，导管头端的最佳位置是上腔静脉和右心房交界处。导管留置到位后，建立皮下隧道和囊袋，选择锁骨下窝为输液港注射座的固定部位，注射座处的皮下组织厚度应为0.5～1.5cm，将导管与注射座连接。

1.2.2中央入路组：于三角区顶点（在锁骨上3-5cm，环状软骨水平）穿刺，针尖指向同侧乳头，与冠状面呈30°。一手轻触及颈动脉搏动且固定皮肤，负压刺入，边进针边抽回血。进入颈内静脉后在导丝的指引下将导管置入血管，导管留置到位后在锁骨下窝建立皮下隧道和囊袋。导管要转180°向下走行，注射座埋植在锁骨下窝。

1.3静脉穿刺方法按照静脉穿刺方法的不同，后入路组分为盲穿组和B超引导组各45例。盲穿组中男性16例，女性29例，年龄32～81岁，平均45.1±4.2岁，乳腺癌28例，胃癌11例，结肠癌6例。B超引导组中男性16例，女性29例，年龄33～82岁，平均45.3±4.1岁，乳腺癌27例，胃癌12例，结肠癌6例。两组性别、年龄、疾病构成比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。盲穿组为医师根据个人操作经验，按照上述穿刺流程进行穿刺。B超引导组则在B超引导定位下，确定穿刺点，进行静脉穿刺。

1.4观察指标 （1）置管成功率。（2）并发症：围术期并发症包括气胸、血胸、淋巴导管损伤、置管偏离、导管扭结、打折致输液不畅、锁骨区皮肤疼痛、切口感染、局部血肿等。远期并发症包括局部皮肤破溃、导管异位、纤维蛋白鞘形成、夹闭综合征、港体翻转、导管脱断、导管相关感染等。

1.5统计学处理采用SPSS 19.0统计学软件进行数据处理分析，计数资料以率描述，组间差异性比较进行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

2.1两种入路置管成功率后入路组90例中85例（94.4%）置管成功，中央入路组90例中76例（84.4%）置管成功，两种入路置管成功率比较，差异有统计学意义（χ2=4.766，P＜0.05)。

2.2两种入路围手术期并发症后入路组误入动脉2例，气胸1例，并发症发生率为3.33%；中央入路组误入动脉1例，气胸1例，并发症发生率为0.22%，两组均无血胸、切口感染、切口裂开等，两组围术期并发症发生率比较，差异无统计学意义（χ2=2.924，P＞0.05）。

2.3两种入路远期并发症后入路组无输液不畅，无血栓形成，中央入路组输液不畅4例，血栓形成4例，并发症发生率8.89%。两组远期并发症发生率比较，差异有统计学意义（χ2=4.957，P＜0.05）。

2.4两种穿刺方法置管成功率盲穿组45例中首次穿刺置管成功40例（88.89%），B超引导组45例（100.00%）首次穿刺置管均获成功，两组比较差异有统计学意义（χ2=4.766，P＜0.05）。

2.5两种穿刺方法并发症盲穿组出现并发症8例（17.78%），包括气胸1例，穿刺动脉2例，输液不畅1例，血肿3例，导管相关感染1例。B超引导组出现并发症2例（4.44%），包括导管相关感染、导管异位各1例。两组穿刺方法并发症发生率比较，差异有统计学意义（χ2=4.050，P＜0.05）。

3　讨　论

1982年Niederhuber等[3]首先通过外科技术经头静脉放置TIVAD，它是一种植入皮下可长期留置在体内的深静脉输液装置，是安全、有效的治疗途径[4-5]，使用年限长，在临床上的应用范围广泛，可输注化疗药物、抗生素、胃肠外营养制剂、血液制品[6]等。具有体外无留置管，护理便捷，方便患者日常活动等优点[7-8]。输液港置管靶血管主要是颈内静脉，颈内静脉直径约1.3cm，较锁骨下静脉粗大，解剖变异少。颈内静脉基本在胸锁乳突肌下方（内侧）走行，从胸锁乳突肌前缘测量，与颈内静脉上中下段的中点距离分别移行1～15mm。颈内静脉穿刺按颈内静脉与胸锁乳突肌的解剖关系，可分为前路、中路、后路3种方式。前入路：于胸锁乳突肌中点触及颈动脉搏动，从颈动脉搏动外侧进针，针尖向同侧乳头穿刺。中央入路：于三角区顶点（在锁骨上3～5cm，环状软骨水平）处，针尖指向同侧乳头，与冠状面呈30°，一手轻触及颈动脉搏动且固定皮肤，负压刺入。后入路：从胸锁乳突肌外缘与锁骨交界处偏后约1.0cm处进针，向胸锁关节处穿刺。

本研究结果显示，中央入路首次穿刺成功率为84.4%，低于后入路组的94.4%，差异有统计学意义（P＜0.05）。后入路的颈内静脉穿刺方式是从胸锁乳头肌外缘与锁骨交界处偏后约1.0cm处进针，进针方向为向胸锁关节处穿刺、胸锁乳突肌前后脚中点。由于后入路可穿刺静脉范围较中央入路要宽，而且导管隧道建立后导管弧度更加圆润，不易成角，导管活动度受颈部活动的影响更小。本研究发现，后入路组远期并发症发生率低，特别是输液不畅、血栓形成的发生率明显低于中央入路组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

不同患者颈内静脉的粗细、位置不完全一致，其肥胖程度以及术中摆放体位合作程度也不同，给穿刺带来不确定因素。B超下可以很清晰显示要穿刺的靶血管，在直视下穿刺误损伤小，成功率高。本研究结果显示，B超引导组不但首次穿刺成功率100.00%高于盲穿组88.89%，而且并发症发生率4.44%也明显低于盲穿组17.78%，差异有统计学意义（P＜0.05）。因此，在B超引导下穿刺对操作者，特别是刚入门的医师具有明显的意义。

总之，后入路组应作为植入式静脉输液港置管的首选路径，B超引导下穿刺准确率高，可明显减少相关并发症。

[参考文献]

[1]Piredda M，Biagioli V，Giannarelli D，et al.Improving cancer patients’knowledge about totally implantable access port：a randomized controlled trial［J］.Support Care Cancer，2016，24（2）：833-841.

[2]Gebauer B，El-Sheik M，Vogt M，et al.Combined ultrasound and fluoroscopy guided port catheter implantation—high success and low complication rate［J］.Eur J Radiol，2009，69（3）：517-522.

[3]Niederhuber JE，Ensminger W，Gyves JW，et al.Totally implanted venous and arterial access system to replace external catheters in cancer treatment［J］.Surgery，1982，92（4）：706-712.

[4]Gonsalves CF，Eschelman DJ，Sullivan KL，et al.Incidence of central vein stenosis and occlusion following upper extremity PICC and port placement［J］.Cardiovasc Intervent Radiol，2003，26（2）：123-127.

[5]Coady K，Ali M，Sidloff D，et al.A comparison of infections and complications in central venous catheters in adults with solid tumours［J］.J Vasc Access，2015，16（1）：38-41.

[6]Heibl C，Trommet V，Burgstaller S，et al.Complications associated with the use of Port-a-Caths in patients with malignant or haematological disease：a single-centre prospective analysis［J］.Eur J Cancer Care（Engl），2010，19（5）：676-681.

[7]罗祎，石磊，江智霞，等.植入式静脉输液港与经外周静脉穿刺中心静脉置管在肿瘤化疗中的应用效果评价［J］.中国实用护理杂志，2015，31（22）:1681-1685.

[8]Marcy PY，Chamorey E，Amoretti N，et al.A comparison between distal and proximal port device insertion in head and neck cancer［J］.Eur J Surg Oncol，2008，34（11）：1262-1269.