碎裂QRS波群研究进展

郭会敏 综述 栾天竹 审校

(哈尔滨医科大学附属第一医院心内科，黑龙江 哈尔滨 150000)

碎裂QRS波群(fragmented QRS complex，fQRS)在1973年由Boineau等[1]在急性心肌梗死实验犬中被发现。Das等[2]于2006年发现fQRS与心肌瘢痕的形成以及造成的心肌延迟传导密切相关，并提出fQRS的定义，即冠状动脉相邻区域出现两个或两个以上导联出现的RSR’波群。随着不断深入地对fQRS研究的发现，fQRS不仅与心肌瘢痕形成有关，还与急性冠脉综合征(ACS)、心律失常、早期心功能不全、心脏再同步化治疗(cardiac resynchronization therapy，CRT)的反应性、心源性猝死(sudden cardiac death，SCD)等密切相关。现综述近年来fQRS的研究进展。

1 fQRS定义

fQRS早期定义为在排除了完全性或不完全性束支传导阻滞后冠心病患者常规12导联心电图上相邻两个或两个以上导联已形成或新出现的形态不同的RSR’波群或其他形式的多相波。目前较为明确的fQRS定义[3]为：在窄QRS波群中，冠状动脉供血区相邻两个导联新发QRS波群出现RSR’波或其他形式多相波，同时排除完全性或非完全性束支传导阻滞；在宽QRS波群中，12导联心电图相邻≥2个导联，R波≥2个切迹，或S波上升支或下降支≥2个切迹。

2 fQRS形成机制

在健康人群中fQRS比较常见，其发生与年龄、性别相关，自主神经功能紊乱、温度变化也是fQRS形成的原因[4]。心室肌除极的综合向量在心电图上表现为QRS波群，任何原因导致的心室肌不均匀激活均是形成fQRS的机制。梗死区内阻滞、梗死区周围阻滞、局部心肌瘢痕、多灶性梗死等是目前fQRS形成的主要机制。这些机制认为在动作电位产生中正常心肌和病变心肌的除极和复极时间不同引起心室肌非同源性除极，进而形成fQRS。

3 fQRS的临床意义

3.1 fQRS与冠心病

研究发现fQRS对急性心肌梗死、陈旧性心肌梗死患者形成的心肌瘢痕有重要诊断意义[5]。随着早期心肌再灌注技术的不断开展，Q波型心肌梗死的诊断率明显下降，而fQRS对ACS的诊断价值日益凸显。Das等[6]发现fQRS在51%非ST段抬高型心肌梗死患者中存在，而在不稳定型心绞痛患者中仅3.7%患者检测到fQRS。Bonakdar等[7]在一项79例冠状动脉主干完全闭塞患者的研究中发现，其中冠状动脉侧支循环良好者fQRS发生率显著低于侧支循环不良者(81% vs 20%，P<0.001)。fQRS对心肌瘢痕诊断的敏感性、特异性分别为89.4%、87.5%。由此推测出冠状动脉完全闭塞致使心肌瘢痕形成，心肌除极异常，心电图表现为fQRS。Daszyk等[8]在一项124例ACS患者fQRS与介入治疗关系的研究中发现fQRS对急性ST段抬高型心肌梗死与急性非ST段抬高型心肌梗死的敏感性分别为60%和64%。宁丽君等[9]在比较1 000例ACS患者与1 000例正常人fQRS的发生率来分析，fQRS与ACS的相关性中发现fQRS可作为ACS诊断以及短期预后的独立预测因子。研究者通过对207例ACS患者2.5年随访发现心脏不良事件(心源性死亡、恶性心律失常等)发生率连续性fQRS组显著高于无fQRS组(20% vs 10%)，同时发现一过性fQRS再次心肌梗死的发生率明显高于无fQRS组(27% vs 16%)。研究提示连续性fQRS降低患者的生存率，一过性fQRS增加患者心肌梗死的复发率[5]。

3.2 fQRS与缺血性或非缺血性心肌病

Femenia等[10]在一项195例肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy，HCM)患者随访5.7年后发现26例(13%)患者发生心源性猝死(sudden cardiac death，SCD)和持续性室性心动过速，其中fQRS≥3相波或矫正的QT间期(QTc)≥460 ms比fQRS≤3相波或QTc ≤460 ms患者的生存率更低(P=0.020，95%CI1.41～14.1)vs(P=0.037，95%CI1.12～6.33)。提示fQRS数量是全因死亡率与心律失常发生率的强有力的预测因子。Debonnaire等[11]发现当HCM患者出现冠状动脉≥3支病变时，fQRS可作为室性心律失常及SCD的独立危险因素，在这项研究中，出现fQRS的HCM患者至少存在一支冠状动脉病变，提示fQRS对于HCM冠状动脉病变具有监测作用并可作为HCM预后的预测因子。Pei等[12]发现下壁导联出现fQRS可作为扩张型心肌病(dilated cardiomyopathy，DCM)和缺血性心肌病(ischemic cardiomyopathy，ICM)心力衰竭时SCD的独立预测因子。研究发现在ICM患者中下壁导联窄fQRS的发生率显著升高，提示下壁导联窄fQRS是ICM的独立危险因素。Sinha等[13]发现fQRS可作为非缺血性DCM患者心室不同步化的独立预测因子，同时指导此类患者心力衰竭时CRT。黄慕坚等[14]在一项154例DCM研究中发现fQRS在DCM中出现恶性心律失常、低射血分数、SCD的发生率均显著高于宽QRS波群和无fQRS的DCM患者。因此fQRS波群可作为心电图早期识别DCM高危人群的新指标。此外fQRS可作为致心律失常性右室心肌病与左室室壁瘤鉴别诊断的预测因子[15]。

3.3 fQRS与心律失常

心肌瘢痕的形成以及心肌纤维化是心室肌除极异常的基础，瘢痕心肌与正常心肌之间可产生动作电位是引起心律失常的折返机制的结构基础，因此fQRS是心律失常的病理基础。Özyilmaz等[16]将115例HCM患者根据心电图分为fQRS组和无fQRS组，其中fQRS组SCD的预测危险度>6、室性期前收缩数量、室性心动过速发生频率、植入型心律转复除颤器(implantable cardioverter defibrillator，ICD)数量均显著高于无fQRS组(P<0.05)。SCD的预测危险度>4对于心律失常预测的灵敏性和特异性分别为77%和76%。Haukilahti[17]等发现在特发性DCM患者中fQRS可预测室性心动过速和全因死亡率。研究[15]发现fQRS对于长QT间期患者有很强的预测尖端扭转型室性心动过速的作用。此外fQRS组ICD治疗和死亡的联合终点显著高于无fQRS(70% vs 17.6%，P<0.001)。Fares等[18]发现SCN5A基因突变的Brugada综合征患者fQRS的发生率显著高于无 SCN5A基因突变的Brugada综合征患者。同时发现具有fQRS的Brugada综合征和致心律失常右室心肌病患者预后较无fQRS患者差。现阶段研究者正在探究用fQRS作为该疾病危险分层的工具，为后续治疗提供理论依据。尤其对于左室动脉瘤患者易发生恶性心律失常，fQRS的出现提示危险程度高于无fQRS患者，且预后差，对于患者行射频导管消融治疗或ICD植入治疗的选择具有指导意义。研究[19]发现ACS患者出现fQRS与室性心律失常密切相关，可作为室性心律失常的独立预测因子，经过早期经皮冠脉介入术后fQRS与室性心律失常的发生率显著下降。

3.4 fQRS与早期心功能不全

近年来研究发现fQRS可能成为早期心功能不全诊断及远期预后的指标。Onoue等[20]]根据有无fQRS将239例左室舒张功能障碍的患者分组，结果显示fQRS组左室射血分数保留的患者显著高于对照组。结果表明fQRS可作为左室射血分数保留的左室舒张功能障碍患者新的无创心电学指标。赵瑞平等[21]将入院行冠状动脉造影术的492例患者按有无fQRS分组，发现fQRS组冠状动脉病变数量、程度、脑钠肽水平均高于对照组，表明fQRS对早期心功能不全的诊断及预后具有预测意义。

3.5 fQRS与CRT

CRT是治疗慢性心力衰竭的有效方法，通过改善心脏重构及心室不同步收缩改善心力衰竭患者的心功能。研究发现临床上发生CRT无应答率30%左右[22]。影响CRT反应的因素众多，刘深荣等[23]发现ICM、左房内径增大、电轴左偏及fQRS、心房感知比例低是影响慢性心力衰竭患者CRT应答的相关因素，而fQRS是最容易获得的无创心电学指标。Yang等[24]随访了75例植入CRT的心力衰竭患者，将CRT反应定义为心脏彩色多普勒超声心动图左室射血分数改善≥10%，NYHA改善≥Ⅰ级和无心力衰竭再入院。CRT应答者QRS波群缩窄[(167±23)～(158±19) ms,P=0.003]，而CRT无应答者QRS波群增宽[(151±26)～(168±16) ms，P=0.033]并且fQRS增多。减少≥1个导联fQRS增加CRT应答率的特异性达95%，虽然敏感性仅为19%。研究提示fQRS的改变显著影响CRT的反应。Assadian Rad等[25]将植入CRT前的严重心力衰竭患者根据心电图表现分为fQRS组与无fQRS组，Logistic回归分析中，CRT植入前fQRS与CRT无反应显著相关。Celikyurt等[26]对105例植入CRT的心力衰竭患者经过半年的随访，将CRT反应定义为超声心动图射血分数改善≥15%。研究发现有31例患者CRT反应差，经过多变量分析，发现在患者性别、心肌病病因、QRS波群的宽度、左室射血分数基线和fQRS的数量中，fQRS是唯一能够预测CRT反应的指标，并且fQRS数量越多，CRT反应性越差。这为临床心力衰竭患者CRT的植入提供了重要的指导意见。

3.6 fQRS与SCD

研究发现伴有fQRS的冠心病、缺血性或非ICM、心力衰竭、心律失常、先天性心脏病患者的SCD率明显高于无fQRS患者。提示fQRS可作为SCD和缺血性全因死亡率的独立预测因子。Rosengarten等[27]在12项研究的5 009例ICM和冠心病的荟萃分析，其中3 758例SCD，而fQRS在SCD中占53.7%，fQRS预测SCD的RR2.20；另外对冠心病(OR1.52)、ICM(OR1.78)、射血分数≤35%(OR2.03)、心力衰竭等的猝死率均有明显的预测作用。Vandenberk等[28]在对植入ICD的407例患者的研究发现，其中ICM为52.8%，而发生SCD中的46.7%患者心电图在植入前存在fQRS，提示fQRS对于植入ICD患者发生SCD具有显著的预测作用。SCD占成人先天性心脏病死亡比率很大部分，Vehmeijer等[29]在一项25 790例成人先天性心脏病多中心队列研究中，其中快速性心律失常SCD患者(n=147)和对照组(n=266)进行单因素分析发现fQRS和fQRS数量是SCD发生和严重程度的独立预测因子。fQRS在两组中的发生率分别为51%和34%，多变量分析fQRS与SCD独立相关(OR1.9，P=0.01)。

4 fQRS发展前景

fQRS是近年来心电学研究领域的热点，是反映心室除极异常并在临床上容易获得的一项无创监测指标。现阶段研究发现fQRS与多种疾病的早期诊断、治疗及预后评估均具有重要的临床意义。然而尚有很多临床问题亟待解决，如fQRS尚未出现统一的诊断标准，fQRS波群对临床疾病危险分层的诊断意义仍然急需进行多中心、前瞻性、大样本量的临床对照试验以获得循证医学的支持等。总之fQRS是一项很有前景的临床指标，随着研究不断进展，将对fQRS有更深入的认识，并正确全面地应用于临床。