1例骨盆骨折合并肠破裂致死亡的诊治分析

杨晓鲲，李运明，徐明元，范云飞，徐贵森

病例男性，59岁，2017年4月1日因 “车祸伤致全身多处疼痛肿胀活动受限14 h”，急诊收治入医院骨科。患者入院前1 d被车撞伤，送当地医院检查发现骨盆骨折，为进一步治疗于医院急诊科就诊，诊断为“（1）骨盆骨折；（2）失血性休克？”。入院查体：患者神志清楚，心率稍快，约110次/min，余呼吸、血压等生命体征正常，全身多处擦伤痕迹，无明显活动性出血。胸壁检查未见异常；腹部平软，未述腹胀、腹痛，无压痛、反跳痛及肌紧张、移动性浊音阴性；双上肢感觉、活动正常；左髋关节压痛明显，左髋部肿胀，局部淤青，左膝关节肿胀明显，压痛明显；左小腿皮肤有多处皮肤擦伤痕迹，左足背运动博动正常，左足活动良好；右小腿及右足未见异常。入院后完善相关辅助检查及实验室检查，骨盆平片、CT示：双侧骶骨上下支、左侧坐骨及髋臼多发骨折、盆腔积血；胸部CT示：左侧第4、7肋肋骨骨折、双侧胸腔积液、双肺挫伤；腹部B超：未见异常。

患者入院后完善相关检查，下病危，给予头孢西丁钠抗感染、止血、代血浆补充血容量、低分子肝素钙抗凝、奥美拉唑护胃、左胫骨结节牵引等治疗。患者于入院12 h后出现尿少（＜500 ml/12 h），血压升高（波动于 130～150/70～90 mmHg）及呼吸困难，氧饱合度降低（波动于88%～95%）。请相关科室会诊后，考虑患者骨盆骨折合并肋骨骨折、肺挫伤，不排除腹腔脏器损伤可能性，行盆腹腔CT检查，回报：（1）骨盆多发骨折，盆腔积血改变；（2）双肾边缘毛糙，周围筋膜增厚；（3）双侧腰大肌周围间隙模糊，左侧局部少许积气。

因患者病情持续未缓解，且有逐渐加重趋势，于2017年4月2日由骨科病房转入重症医学科病房。入科后给予禁食水、镇静镇痛、胃肠减压、益坦（哌拉西林钠舒巴坦钠）抗感染、保肝、护胃、输血及对症支持治疗，并多次复查腹部超声较前无明显变化。2017年4月4日患者呼吸困难、氧合差（氧合指数PaO2/FiO2＜250），考虑肋骨骨折并发双肺挫伤引发创伤性湿肺(TwL)，给予气管插管机械通气，但病情并未有效缓解。2017年4月5日患者出现发热（体温最高达39.0℃），降钙素原最高达122.49 ng/ml，感染较前明显加重，并出现腹胀、腹肌紧张，且逐渐加重，即停用益坦，改用泰能抗感染。另外，此时已高度怀疑空腔脏器穿孔，遂联系胃肠外科会诊后，于2017年4月6日急诊在全麻下行“剖腹探查术”，术中见：腹腔内见大量粪水伴恶臭，约800 ml。吸尽粪水，见大量脓苔附着肠壁、腹后壁，肠壁水肿明显，约20 cm乙状结肠坏死伴穿孔，余肠道未见明显坏死及穿孔，即行“乙状结肠部分切除术+乙状结肠造瘘术"。术后给予重症监护、抗感染、止血、补液、维持内环境稳定等对症支持治疗。但患者持续尿少，＜500 ml/24 h，结合实验室检查，改善全球肾脏疾病预后（KDIGO）的急性肾损伤 （AKI）分期为Ⅲ期，于术后行持续肾脏替代（CRRT）治疗。此外，考虑腹腔革兰阴性菌致感染加重，2017年4月6日加用甲硝唑抗感染。治疗后患者感染指标短时间内有所下降，但出现反复，并于2017年4月9日再次出现高热，体温最高达40.7℃。加用氢化可的松后体温仍高，感染指标进一步加重，同时出现多脏器功能损伤加重。至2017年4月10日患者出现神志不清，意识障碍程度进行性加深，脏器功能衰竭，于2017年4月11日02：35 临床死亡。

讨论 骨盆骨折大多是由严重直接暴力所致的闭合性、复合性外伤，常见的合并症包括：各种原因引发大出血、泌尿系损伤、腹腔脏器损伤等。其中腹腔脏器损伤中的隐匿出血、空腔脏器如肠道破裂等，由于起病缓慢且症状常为非特异性，容易出现诊治不准确、不及时的情况，临床结局常不理想。

本病例为中老年男性，因车祸伤致骨盆骨折、失血性休克收治入院，入院后完善检查发现患者还存在肋骨骨折及肺挫伤。经过前期对症治疗，患者病情并未好转，且逐渐加重，开始认为与患者骨盆骨折导致低血容量性休克、且肺挫伤引起TwL有关。但随后患者出现感染指标加重，且有腹部阳性体征，如腹胀、腹肌紧张等，而腹部CT及超声并不能够除外腹腔脏器损伤，随即高度怀疑患者骨盆骨折合并有腹部空腔脏器损伤。急诊行剖腹探查术，证实患者乙状结肠坏死伴穿孔，行“乙状结肠部分切除术+乙状结肠造瘘术”。但此时距离患者受伤已经约5 d，腹腔感染已十分严重，同时患者发生因脓毒血症引发的以肾衰为首的多脏器功能不全。尽管加大抗感染力度，并予以CRRT等保护重要脏器功能的措施，但终因患者病情过重而死亡。

回顾此病例，诊疗过程中有不少值得反思之处。首先，患者因严重骨盆骨折入院，对于骨折引起的严重失血比较重视，诊治早期也非常关注低血容量性休克的纠正。但对于骨盆骨折合并腹腔脏器、尤其是空腔脏器（主要是肠道）损伤，则可能意识不到位[1]，其原因有：创伤早期患者肠道功能多数处于抑制状态，肠道蠕动功能减退，或因为肠道周围组织粘连的原因，或因为破裂孔径不大，溢出肠内容物不多，引发腹膜炎的症状和体征并不典型；即使早期肠道因严重挫伤而缺血坏死，但因为肠道并未破裂，所以也不会有相应的临床表现[2]；相当一部分患者肠道破裂位置位于腹膜后，使得临床表现和辅助检查，如腹部CT和超声都不会有阳性发现；因为是合并损伤，所以，患者其他部位的损伤可能会掩盖肠道破裂的病情。本例的临床表现和医生的关注点往往更多的是聚焦于骨盆骨折本身而非肠道破裂；患者腹部体征变化不具有特征性，如本例早期的腹胀、肌紧张等，患者入住ICU病房的紧张不适、早期疼痛刺激、盆腔出血对局部的刺激都有可能引起，故易造成医生的忽视。最后，对诊断性腹腔穿刺术、灌洗术在此类患者诊断中的重要价值，并未得到足够的重视[3]。本例若能够早期予以腹腔穿刺灌洗术，及早发现异常，可能会对患者转归产生积极意义。

[1] 吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学(下册)[M].北京:人民卫生出版社,2003:1711.

[2] 黄伟添,潘志国.腹部闭合伤合并延迟性肠破裂1例救治体会[J].感染、炎症、修复,2015(1):6,58.

[3] 赵黎明,何瑞波,王鹏,等.骨盆骨折合并肠破裂1例漏诊[J].临床误诊误治,2009(2):89.