经皮左心耳封堵术与射频导管消融术对心房颤动脑卒中预防效果研究

陈施羽 综述 常静,2 审校

(1.重庆医科大学研究生院，重庆 400000；2.重庆医科大学附属第一医院心血管内科，重庆 400000)

心房颤动是临床上最常见的心律失常类型[1]，周自强等[2]的流行病学调查显示，中国一般人群心房颤动总患病率为0.77%，高于国际上相关研究所示的患病率0.4%[3]，且患病率随着年龄的增长有着明显增加的趋势。心房颤动最严重的并发症为血栓栓塞。其中，脑血栓栓塞(缺血性脑卒中)是心房颤动最主要的致死原因之一，年发生率为1.9%～18.2%[4]。因此抗血栓形成是心房颤动治疗的主要部分。一直以来，治疗心房颤动的方法是以药物为主，近年来随着心脏内、外科射频导管消融术、左心耳封堵术等新兴治疗手段的日渐成熟，为部分不能耐受药物抗凝治疗的心房颤动患者开辟了新的希望。现回顾及总结近年来左心耳封堵术及内科射频导管消融术对心房颤动缺血性卒中预防的研究，从而探讨及比较两种治疗方法对脑卒中预防的相关优势及应用前景。

1 经皮左心耳封堵术

非瓣膜性心房颤动患者中，91%的血栓都起源于左心耳[5]，外科手术或尸检心腔直视下可以清晰地看见黏附于左心耳的血栓[6]。Bartus等[7]研究报道经皮左心耳封堵术的成功率达96%，随访手术患者1年后的食管超声心动图，有98%的患者左心耳完全封闭。

目前报道过已应用于临床的左心耳封堵装置主要有三种：PLAATO、Amplatzer、WATCHMAN[8]。

1.1 PLAATO与Amplatzer封堵器

PLAATO封堵器是最早应用于人体的，多项研究也证明其临床运用中的有效性及安全性，但因商业原因已于2006年停产。Amplatzer装置早在2004年就已被国内专家尝试试用于封堵左心耳[9]，但目前针对比较Amplatzer封堵器与口服抗凝药的相关试验及研究较少。

1.2 WATCHMAN封堵器

WATCHMAN封堵器符合左心耳的解剖结构，其含有的倒刺结构能稳固地固定于左心耳并阻断血流进入[10]。PROTECK-AF研究[11]证明了WATCHMAN封堵器是安全、可行的。研究结果及后续随访显示，WATCHMAN封堵装置对于预防血栓栓塞并不逊于抗凝药物(华法林)[血栓栓塞相关的有效事件年发生率 WATCHMAN组(3%)、华法林组(4.9%)]，两组对于缺血性脑卒中、颅内出血、大出血、心包积液及死亡等终点事件的预防并无显著的统计学差异。

ASAP(ASA Plavix feasibility study with WATCHMAN left atrial appendage closure techology)研究[12]评估了WATCHMAN封堵器置入术对于不能耐受抗凝药物治疗的心房颤动患者的安全性和可行性。该研究入选了150例置入WATCHMAN封堵器的患者，术后使用双联(阿司匹林加氯吡格雷)抗血小板药物治疗，平均随访了(14.4±8.6)个月后统计，缺血性脑卒中的年发生率为1.7%，低于相同CHADS2评分的预期值，并证实了在不使用抗凝药物华法林的情况下，置入WATHMAN封堵器的患者术后缺血性脑卒中的年发生率仍低于PROTECK-AF研究(3%)。中位随访55.4个月(范围为1.2～75.6个月)，年龄化缺血性卒中或系统性栓塞为1.8%，与14.4个月无显著差异。这个比例低于这个队列预期接受阿司匹林的年均7.3%[13]。这些发现支持WATCHMAN是可以安全使用而不经口服抗凝药物的方法。

PREVAIL(WATCHMAN LAA closure device in patients with atrial fibrillation versus long term warfarin therapy)研究[14]将269例WATCHMAN封堵器置入术后患者和138例仅服用华法林患者进行随机对照，并证实缺血性脑卒中等不良结局事件发生率(4.2%)显著低于PROTECK-AF研究(8.7%)。

一项随访PROTECT-AF研究和PREVAIL研究患者级荟萃分析2015年已公布[15]。该研究显示，与长期口服抗凝药物治疗患者相比，左心耳封堵术后患者的出血性卒中、非手术性出血和心血管死亡率降低。然而，一旦包括手术前并发症，两组之间的全因性卒中和全身栓塞发生率相似，全因死亡率和大出血并发症差异无统计学意义。口服抗凝药组出血性卒中的风险略有增加，由于WATCHMAN置入组的缺血性卒中风险增加所抵消。这一发现表明口服抗凝药在长期预防缺血性脑卒中方面可继续给WATCHMAN置入者带来获益，可能是因为心房颤动中并非所有的卒中都是由左心耳源性血栓引起的栓塞。

国内何艳茹[16]的一项纳入24例临床研究的荟萃分析显示，经皮左心耳封堵术预防卒中(或系统栓塞)的发生率与口服华法林相比，无明显统计学差异(RR=1.084，95%CI0.839～1.339)；与口服达比加群酯相比无明显统计学差异(RR=1.206，95%CI0.933～1.557)；与口服利伐沙班相比，其卒中(或系统栓塞)发生率则显著降低(RR=0.064，95%CI0.050～0.082)。

经皮左心耳封堵术自初次用于临床预防心房颤动患者血栓栓塞事件以来已有15年，已有小样本、短期试验证实该装置预防缺血性脑卒中的可靠性和安全性，目前其全球经验主要涉及不符合口服抗凝药物的患者。2016年欧洲心脏病学会心房颤动管理指南，对于存在卒中风险并有长期口服抗凝药物治疗禁忌证的患者行左心耳封堵术给出了ⅡB级推荐[17]。欧洲经皮心血管介入协会在2014年发布了经皮左心耳封堵术共识声明，指出经皮左心耳封堵术对于存在抗凝治疗禁忌及高出血风险的患者具有明确适应证[18]。迄今为止，在该患者群体中未进行大样本、长周期的随机试验，因此针对卒中预防的指导意见仍有限。

2 射频导管消融术

射频导管消融术是通过血管穿刺将产生射频电流的电极导管送入心腔，确定好形成心房颤动的异常通路所在位置后，导管释放出高频消融电流，消融电流的热效能使局部组织坏死，从而阻断异常折返冲动传导路径，恢复正常节律，达到治疗心房颤动的目的。

Cappato等[19]的总结从2003—2006年，来自全球182所电生理机构的20 825例心房颤动射频导管消融术，其中术后脑卒中发病率为0.2%。袁鹏等[20]的试验纳入4 126例行射频导管消融术的患者，并将其按术后是否发生急性缺血性脑卒中分为病例组与对照组。病例组共21例患者，其中19例为脑梗死，2例为短暂性脑缺血发作，总的发病率为0.5%，较国外类似研究所报道的发病率稍高。

Kosiuk等[21]的研究评估了在3 360例持续性心房颤动射频导管消融术后1个月内发生的脑血栓栓塞并发症的情况。结果显示介入性脑血栓栓塞事件的发生率为0.5%，60%的事件发生在消融后48 h内，其余发生在1周内。可以证实射频导管消融术后并发急性脑梗死发病率整体较低。

以上试验证实，临床上射频导管消融术术后出现有症状脑卒中的总体发病率并不高，但Gaita等[22]的研究将232例射频导管消融术的患者术前行头颅MRI，并于术后随访头颅MRI，该试验发现受试者中无症状脑梗死或腔隙性脑梗死的发病率达14%，明显高于术后有症状脑梗死发病率。

射频导管消融术治疗心房颤动的发展与应用至今已有20多年，因其微创、手术时间短、术后效果好等特点临床上得以大力推广。射频导管消融术因其侵入性及手术方式，亦存在着导致心肌穿孔、肺静脉狭窄、血气胸、心脏停搏等风险，术中导丝的接触与牵拉亦存在发生心脏迷走神经反射的风险。Camn等[23]报道显示，在维持窦性节律及改善生活质量方面，射频导管消融术被证实优于药物治疗，并推荐成为有症状的阵发性心房颤动一线治疗方案。

3 经皮左心耳封堵联合射频导管消融术

目前，临床上有研究将经皮左心耳封堵术与射频导管消融术联合进行，改善症状及替代抗凝药物治疗，并可能作为无法坚持口服抗凝药或者抗凝药物禁忌的症状型心房颤动患者新的治疗方法。2015年Heeger等[24]的一项试验回顾性分析了21例同时进行射频导管消融术与左心耳封堵术的患者，无术中并发症发生，后期随访显示，随访至第9个月时无栓塞事件发生，14例患者仍维持窦性心律，3例患者再次行射频导管消融术且对左心耳封堵器并未造成影响，该试验初步证实了联合术式的安全性和有效性。同年，Badhwar等[25]的一项前瞻性观察试验显示，左心耳封堵术联合射频导管消融术预后明显优于单纯射频导管消融术，联合术式可降低心房颤动复发率。

4 小结

综上所述，经皮左心耳封堵术与射频导管消融术应用于临床完善了心房颤动的治疗方案，且目前已有小样本试验证实两种手术相较于口服抗凝药物而言，缺血性脑卒中、出血等不良结局的发生率较低，两种术式联合对于降低心房颤动复发率、并发症发生率优于单纯射频导管消融术。经皮左心耳封堵术通过封堵血栓形成的主要场所，而达到预防血栓栓塞的目的，其主要的临床价值是针对卒中风险高的患者，但对于低卒中风险的人群究竟获益多少，手术风险是否高于卒中风险也尚不明确。射频导管消融术是通过阻断异常传导通路终止心房颤动，缓解相应症状，提高生活质量，从而亦能间接降低卒中风险。目前仍缺乏针对两种手术的大样本、长周期临床对照试验证实哪一种手术方式对预防缺血性脑卒中效果更优，相信随着相关临床研究的逐步展开，将对未来心房颤动患者的卒中预防提供更多证据。

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