腔镜时代开放肾肿瘤保留肾单位手术的微创思考(附光盘)

王 杭

(复旦大学附属中山医院泌尿外科，上海 200032)

自从上世纪八十年代腹腔镜手术应用于临床治疗，近30年来已经在外科领域广泛普及。在泌尿外科领域，上世纪七十年代首先应用于隐睾的诊断[1]，然后应用于肾囊肿的治疗[2]，而后迅速扩展到肾脏、前列腺、膀胱肿瘤的治疗[3-4]。在肾肿瘤的治疗上，由于腹腔镜手术仅需在体表打几个孔并附加一个小切口即可完成操作，其作为微创手术的代表迅速被医生和患者所接受。而传统开放肾肿瘤手术由于切口大，暴露困难，对患者损伤大而被逐步边缘化。在许多泌尿外科中心，开放肾肿瘤手术甚至已经基本废弃。开放肾肿瘤手术(根治性肾切除和保留肾单位手术)今后是否有存在的价值？开放手术的路在何方？对这两个问题的思考和回答将决定肾肿瘤开放手术术式的未来存亡。本文谨从近10年复旦大学附属中山医院肾肿瘤保留肾单位开放手术治疗领域的改良对以上问题作一阐述。

1 开放肾肿瘤保留肾单位手术今后是否有存在的价值

回答这一问题首先需要明确腹腔镜肾肿瘤手术是否比开放手术对人体创伤更小。手术对人体的创伤分为4类：①切口损伤，即切口皮肤肌肉及神经的损伤；② 体内脏器分离切割、出血等对人体产生的影响；③麻醉对机体的影响；④腹腔镜手术中气腹压力、CO2气体吸收对呼吸循环的影响。通常人们只是关注前两类情况而忽视其他。在以上4类情况中，腹腔镜手术在第一类上可以超越开放手术，在过去一段时间里，也有一些研究针对开放手术的切口的改良进行了探索[5-6]；关于第二类，有研究表明，两者术中出血对血红蛋白的影响无明显差异，而腔镜手术术中损伤周围组织(腹膜等)的发生率甚至略高于开放手术[7]；第三类和手术操作时间相关，麻醉时间越长，麻醉药物的剂量越大，对肝肾功能以及机体的影响越大。在这方面，开放手术不劣于腹腔镜手术，在很多情况下甚至超越腔镜手术[8-9]。对于第四类，由于腔镜手术中腹腔内压力的改变，CO2气体的持续灌注将影响患者的心肺功能，由此造成相关并发症(心率失常、低氧血症、肺不张)的发生风险增加[10]，此外，气腹的存在和CO2的吸收将导致皮下气肿、气胸甚至气体栓塞等并发症的发生[11-12]。因此，开放手术的主要劣势在于切口，因为较大的切口带来了明显的不适并延长了住院时间，也使人产生了“巨创”的错觉。而在围手术期并发症方面，不同的研究尽管结果不尽相同，但是两者之间并无显著性差异[13-14]。

其次，在肾肿瘤治疗领域，相对于创伤，医生和患者可能更为关注治疗效果，开放手术是否和腹腔镜手术有相同的治疗效果是非常关键的。最近文献报道，开放保留肾单位手术和腹腔镜手术甚至机器人腹腔镜手术相比，三者之间治疗效果类似[15-18]。而腹腔镜手术由于需要气腹，CO2气流的持续灌注，是否会导致肿瘤细胞的腹内播散仍然存在争论[19]。至今为止，开放手术仍然是保留肾单位手术的金标准。

再者，在应对突发事件比如战争、灾害时，由于复杂恶劣的环境，腹腔镜手术一般无法开展，开放手术仍然是唯一可以迅速应用的方法。

2 开放手术路在何方

如果说开放手术仍然有存在的理由和价值，那么是否认可几十年前的大切口、大损伤、大出血、大开大阖的手术仍然可以大行其道？答案当然是否定的。事实上，开放手术近年来的进展也是巨大的，某种程度上不亚于腹腔镜手术的进步，但是这种进步有意无意的被忽视了。几年前无法完成的某些肾癌伴有高级别的静脉癌栓手术和复杂肾肿瘤的保留肾单位手术目前都已经常规开展。如前所述，在开放手术最为人诟病的是切口肌肉神经损伤的问题，这一点也是这一手术方式是否可以进一步推广和发展的核心问题。按照前述手术中人体损伤的构成，相比于腹腔镜手术，开放手术的最大的缺陷在于切口的损伤。因此，我们设想，是否可以通过最大程度缩小手术切口而加以改良。如果将手术切口大大缩小甚至于等同腔镜手术穿刺和取标本切口，那么开放手术的优势将显现无疑。这一改良最早的探索来自于美国纪念斯隆-凯特琳癌症中心(Memorial Sloan-Kettering Cancer Center，MSKCC)[6]。

2.1改良的开始2006年，《BJU International》上发表了来自于MSKCC的文章，第一次阐述了小切口保留肾单位的手术[6]。这一手术改变了既往开放手术大切口的思路，应用一些特殊器械，以一个约10 cm的切口完成保留肾单位的手术。该术式可以治疗肾脏任何部位肿瘤，手术进程均在直视下进行，手术效果和传统开放手术类似。而手术中术后并发症并无明显差异。该术式已被收录于Compbell泌尿外科，但是这一改良和创新在腹腔镜的大潮中并未引起重视。

2.2进一步改良和发展我们自2005年开始对开放保留肾单位手术进行改良，手术切口从MSKCC的十一肋上改成十一肋下，以避免损伤胸膜的可能；手术切口从10 cm进一步缩小至6～8 cm，进一步减少了肌肉和神经的损伤；摒弃了特殊器械的使用，使该术式可以应用常规器械完成，可以推广至任何医院[20-24]。

具体操作步骤如下：①切口定位和长度：常规采用十一肋下切口，可以根据患者十二肋长度进行调整，如果十二肋过长，行十一肋下切口有可能会损伤胸膜，如肿瘤又位于肾下极，可以采用十二肋下切口。切口一般约7～8 cm，在消瘦的患者可以再缩小1～2 cm，而肥胖患者可以扩大1～2 cm。②肾脏和肿瘤部位的游离：可以根据术前影像学检查结果，有目的的分离肿瘤及其周围正常肾组织而无需游离整个肾脏，下极肿瘤需暴露输尿管加以保护。③肾动脉的游离：根据术前CTA的结果预先了解肾动脉的根数 走行以及是否存在过早分支，不能过于靠近肾脏游离。肾门部分离时可以锐性+钝性结合分离，以钝性分离为主。阻断肾动脉后，即刻以冰屑降温。④肿瘤的切除：沿肿瘤外正常肾实质切除，较大肿瘤基底部以血管钳钳夹后缝扎，无论是血管断端还是肾盂肾盏破口均可安全闭合。无需刻意寻找收集系统的破口缝闭。切除肿瘤后建议在基底部多点取切缘组织送快速病理。⑤创面的关闭和缝合：较小的肿瘤创面可以单层或者双层缝合关闭，而较大的肿瘤建议双层甚至多层缝合。考虑到热缺血时间的限制，可以采用可吸收线连续缝合。

该术式的优点在于：①手术切口小，在一些直径较大的肿瘤患者，切口大小相当于腹腔镜手术取标本切口；②术中可以采用冰屑降温，大大减少了肾功能的损伤；③切除范围广，可以完全在肿瘤包膜以外正常肾实质走行，甚至无需暴露肿瘤包膜；④缝合彻底，在切除过程中可以采用钳夹的方法，直接确切地缝合血管断端和收集系统破口；而开放的切口可以保证在有限时间内进行多层的缝合。⑤由于无需使用腔镜系统和特殊器械，可以节省大量医疗费用。

2.3进一步的设想现代腔镜外科的发展每一步都依托于各种器械的改良和创新。冷光源和监视系统的出现是腔镜手术的基础，各种切割止血器械的发明和改良使腔镜下进行复杂手术成为可能。而开放手术至今还是依靠人类手工操作，所用器械仍然是数百年前发明的传统器械，各种分离和结扎均需手工完成，大大制约了开放术式的进步和改良。在手工操作达到一个极致的情况下，器械的改良和创新或成为将来开放手术进一步微创化的努力方向。更为精准的深部牵拉系统，深部窥镜显像设备以及打结甚至缝合辅助器械可能都是将来辅助开放手术进步微创化的手段。

2.4肾脏肿瘤手术中开放术式的局限性相比于腔镜手术，开放手术的视野在某些时候无法达到直视下的操作，必须依靠术者手指的钝性分离或者手指指引下的钳夹与切割和结扎，此时手指的触觉反馈起到决定性作用。对于有经验的外科医生，触觉反馈可以精确感知可能存在的细小侧支血管，而对于初学者，需要一个严格培训的过程。因此，开放手术的学习曲线要长于腔镜手术，需要长期的训练。

3 对腹腔镜肾脏肿瘤手术的反思

造成切口，至今仍然是绝大部分外科手术所无法避免的，而手术技术在向微创甚至无创化发展。目前人们往往以切口的大小评价手术创伤的大小，而事实上切口的大小并不能完全代表创伤的大小，一个手术对机体的影响应该全面综合的评价：比如对于高龄和心肺功能不全的患者，切口对患者造成的损伤远远小于麻醉、气腹以及CO2吸收的影响；而一些气腹和CO2吸收导致的相关并发症远比切口的损伤更为严重。因此，需要对手术的创伤进行合理的评估，避免仅仅为了缩小手术切口无限制地延长手术和麻醉时间，甚至以增加术后并发症为代价的“微创”手术。

4 结语

在这个以腹腔镜为代表的“微创”手术时代，如何继承、坚持、改良和发展开放手术仍是许多外科医生面临的现实问题。解决这一问题的关键在于以下两点：①如何正确的评估和解读手术创伤的大小，避免唯切口大小论；②传统开放手术的生命力在于不断的改良和创新，而墨守成规必然面临被淘汰的前景。从另一个角度出发，开放手术也是一旦发生某些应急情况，如自然灾害时最为迅速和有效的选择。可以预见，在将来相当长的时间内，开放手术和腹腔镜手术必然共同存在、共同发展。片面强调一种手术方式而去否定另一种是不正确的。作为开创外科历史的开放手术，我们应该给予更多的关注，在新的时代赋予其新的生命力。

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(编辑 王 玮)