机器人辅助肾部分切除术治疗肾门部肿瘤的初步体会

付晓亮，王 东，舒 涛，杨增悦，王 禾，崔 栋

(空军军医大学唐都医院泌尿外科，陕西西安 710600)

肾癌约占成人恶性肾肿瘤的2%～3%[1]，肾门部肿瘤更为少见，肾门部肿瘤是指距离肾门部小于5mm的肾脏肿瘤，不论肿瘤的大小及是否突出于肾脏表面[2]。随着人民健康意识的提高以及医学影像技术的发展和水平的提高，越来越多的早期肾门部肿瘤被发现。保留肾单位手术(nephron sparing surgery，NSS)是目前治疗中早期肾门部肿瘤的主要手段之一，疗效与根治性肾切除术相当[3]。由于肾门部肿瘤位置特殊，传统的腹腔镜实施手术特别困难，达芬奇机器人手术系统为三维视野，高清图像，可将手术视野放大10～20倍，多关节机械臂能够实施多种精细操作，因此更加适合治疗肾门部等复杂位置肿瘤[4]。我们应用此方法治疗了19例肾门部肿瘤，取得满意的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料肾门部肿瘤患者共19例，其中男性11例，女性8例；左侧10例，右侧9例；肿瘤位于前唇者10例，位于后唇者9例；肿瘤完全内生1例；孤立肾病肾门肿瘤1例，均于术前体检时B超发现，均经电子计算机断层扫描血管造影(computed tomography angiography，CTA)检查证实(图1A、B)；患者年龄32～80岁，平均(62.26±13.02)岁，体质量指数19～28.12，平均(2.75±2.175)，肿瘤直径1.1～4.5 cm，平均(2.76±1.00)cm，影像学检查确定肿瘤边缘距肾门5 mm以内，R.E.N.A.L.评分6～10分，平均(7.73±1.05)分；术前检查肾功能均正常；所有患者术前行多层螺旋 CT 血管成像检查了解肿瘤与肾血管关系；机器人辅助经腹腔入路10例，机器人辅助经后腹腔入路9例，梅奥粘连指数(mayo adhesive probability Score)评分0～3分，平均(0.89±0.87)分。

1.2手术方法

1.2.1经腹腔入路 采用气管插管全身麻醉，留置F16双腔导尿管，体位选择健侧60°半斜卧位，抬高腰部，双下肢下屈上伸。于脐上2 cm腹直肌旁作为镜头孔，横形切开长约12 mm，Hasson法建立气腹，于切开处置入12 mm Trocar于腹腔，置入镜头确认穿刺进入腹腔后，保持气腹压1.995 kPa，直视下，以镜头孔为中心，距锁骨中线肋缘下、髂前上棘内上方不少于两横指处分别置入8 mm机器人专用Trocar、头侧、尾侧机械臂孔，形成斜向镜头孔的倒等腰三角。镜头孔与头侧机械臂孔连线中点下方置入12 mm常规Trocar为辅助孔。将机械臂手术系统按与患者背部垂直线头侧成15°角移入位。将机械臂与Trocar连接，置入镜头、单极弯剪(1号臂)、双极钳(2号臂)，调整操作器械和视野至手术区，开始手术。直视下松解腹壁肠管及网膜等粘连，沿Toldt线打开侧腹膜，切断肝(脾)结肠韧带，将右(左)半结肠及上段升(降)结肠翻向对侧，探查肾静脉，与肾静脉后方仔细探查寻找肾动脉并充分游离，显露并切开肾周筋膜，寻找辨认肿瘤，仔细保护肾门血管及肾盂输尿管。助手将长约20 cm的尾端Hem-o-lock套环结扎的2-0 V-lock缝线置入腹腔备用，腹腔镜下血管阻断钳阻断肾动脉，开始计时。距肿瘤边缘0.5 cm处切开肾被膜，向心性楔形切除肿瘤和周围部分肾组织，切除过程中保持肿瘤被膜完整。肿瘤切除后观察切除创面(图1C)，使用3-0可吸收线缝合创面血管断端和集合系统，之后使用V-lock缝线连续缝合肾实质，Hem-o-lock间断加固，创面采用止血纱布压迫，开放肾动脉(图1D)，观察无活动性出血后将肿瘤(图1E)及其周围脂肪组织置入标本袋中取出。

图1肾门部肿瘤术前CTA、术中及术后情况

A：肾门部偏腹侧肿瘤术前CTA；B：肾门部偏背侧肿瘤术前CTA；C：机器人辅助经腹途径术中肿瘤切除后肾脏创面；D：机器人辅助经腹途径术中肾脏缝合后形态；E：肾门部偏腹侧肿瘤大体标本；F：机器人辅助经后腹腔途径术中肿瘤切除后肾脏创面；G：机器人辅助经后腹腔途径术中肾脏缝合后形态；H：肾门部偏背侧肿瘤大体标本；I：肾门部偏腹侧肿瘤术后复查CT平扫；J：肾门部偏背侧肿瘤术后复查CT平扫。

1.2.2经后腹腔入路 麻醉及留置导尿管同经腹腹腔镜手术，体位选择健侧折刀位。取患侧腋中线十二肋下至患侧髂嵴连线中点作为镜头孔，置入0°镜头确认穿刺进入后腹膜间隙，建立后腹膜间隙，保持气腹压1.995 kPa。钝性分离后腹膜间隙，直视下于12肋缘下腋前线及腋后线分别置入8 mm Trocar为机械臂孔，镜头孔与腋前线机械臂孔连线中点斜下方置入12 mm常规Trocar为辅助孔，形成斜向辅助孔的倒等腰三角形。将机械臂与Trocar连接，置入镜头、单极弯剪(1号臂)、双极钳(2号臂)，调整操作器械和视野至手术区，开始手术。游离并清理腹膜外脂肪，显露肾周筋膜，后上后下打开肾周筋膜，于腰大肌与膈肌切迹处的弓状韧带内侧探查肾动脉并充分游离，切开肾周筋膜，寻找辨认肿瘤，仔细保护肾门血管及肾盂输尿管。助手将长约20 cm的尾端hem-o-lock套环结扎的2-0 V-lock缝线置入腹腔备用，腹腔镜下血管阻断钳阻断肾动脉，开始计时。距肿瘤边缘0.5 cm处切开肾被膜，向心性楔形切除肿瘤和周围部分肾组织，切除过程中保持肿瘤被膜完整。肿瘤切除后观察切除创面(图1F)，使用3-0可吸收线缝合创面血管断端和集合系统，之后使用V-lock缝线连续缝合肾实质，Hem-o-lock间断加固，创面采用止血纱布压迫，开放肾动脉(图1G)，观察无活动性出血后将肿瘤(图1H)及其周围脂肪组织置入标本袋中取出。

2 结 果

19例患者均成功完成辅助腹腔镜肾门部肿瘤切除术，无中转开放及根治肾切除手术。手术时间90～196 min，平均(125.68±28.62) min(包含机器人安装时间)，手术出血量20～200 mL，平均(53.16±42.03)mL，肾动脉阻断时间 8～30 min,平均(17.42±6.04) min，术后卧床时间 2～5 d,平均(2.89±0.99)d，术后引流管拔除时间2～11 d,平均(3.74±2.60)d，术后住院时间 6～9 d,平均(6.57±0.76)d病理回报：肾透明细胞癌13例(Fuhrman核分级1～3级)，乳头状肾癌3例，血管平滑肌脂肪瘤2例，囊性肾癌1例。无切缘阳性病例。平均随访5.6个月(1～10个月)，术后3个月复查平扫CT(图1I、J)均良好，术后无转移、死亡、复发、漏尿等病例，术后复查肾功能均正常。

3 讨 论

肾部分切除术的适应证和腹腔镜、开放手术相似。绝对适应证为孤立肾的恶性肾肿瘤、双侧肾恶性肿瘤且肿瘤直径<4 cm 者或对侧肾功能不全者。相对适应证为遗传性肾癌或对侧肾脏可能出现肾功能损害者(合并高血压、糖尿病等)。选择适应证为对侧肾脏完全正常的肾肿瘤患者[4]。机器人辅助腹腔镜肾部分切除术(robot-assisted laparo-scopic partial nephrectomy,RALPN)开展早期，严格把握适应证，可以降低转开放的几率。随着技术的娴熟，有经验的中心适当放宽适应证，探索RALPN应用于肾门肿瘤、肾多发肿瘤、高R.E.N.A.L.评分肾肿瘤等相对复杂病例，肿瘤直径不作为绝对参考标准，手术应注意以下几个方面的问题。

肿瘤的位置是决定手术入路的第一要素，经腹及后腹腔入路均应熟悉。腹侧肿瘤优先选择经腹腔途径，而位于背侧者选择后腹腔途径，这样对于肿瘤的暴露、术中的操作均可做到最优化原则[5]。但具体细节也有一些不同之处：①经后腹腔途径更容易暴露肾动脉，且可兼顾腹侧肿瘤，但手术空间较小，部分角度缝合困难；②经腹途径暴露动脉较为困难，如果肿瘤为完全背生则更难处理。但该途径对肾窦的暴露充分、手术空间大便于缝合是该术式的优势,两种入路虽然在操作空间、解剖标志、对腹腔器官的影响和术后恢复方面各有优势，但在麻醉方式、失血量和术后并发症等方面无明显差异。③经后腹膜入路操作空间较经腹途径小,为避免机械臂碰撞,可通过以下方法进行改善：升高腰桥，使髂嵴与肋缘间的空间尽量展开，充分推开腹膜及脏器，充分清理腹膜外脂肪组织；1、2臂鞘管与内镜孔间距离最好保持在8 cm(约4指宽)以上,两臂鞘管与内镜孔的连线的夹角保持在大约120°(根据肿瘤的位置和患者的肥胖程度，可适当进行整体移动)；助手应具备熟练的腹腔镜操作能力，及时调整鞘管与机械臂位置。

原则上应切除肿瘤和周围0.5 cm以上的组织[6]。肾门肿瘤由于距离肾门结构<0.5 cm或直接接触肾门结构，因此治疗肾门肿瘤既要求完整切除肿瘤又要兼顾避免过度破坏肾门结构增加修复难度。①术前多层螺旋CT血管成像(multiple spiral computed tomography angiography，MSCTA)：无创经济、安全准确，检测肾动脉准确性为98%，肾静脉检出率为96.6%，是必要的检查。通过该检查术者可以了解肿瘤的位置、患肾动、静脉结构及属支、肿瘤与集合系统的关系[7]。具体的手术方案提供影响学依据。若为完全内生型肿瘤，术前应预约术中超声系统。②切除的顺序及方向：GILL等[8]主张切除从肿瘤距离血管远端开始确保肾血管安全，而RICHSTONE等[9]主张先从肿瘤与血管接触处开始避免过度切除肾实质和血管。笔者总结经验如下：尽可能游离肾窦结构，充分暴露动、静脉主干及分支，与集合系统关系密切的肿瘤还需游离输尿管上段及肾盂。在肾门血管被控制后，沿肿瘤基底部及其周围肾窦组织与肾血管或集尿系统之间的平面自肿瘤基底向肿瘤顶部的逆行切除，沿该解剖平面切除的优点有：减少肾动、静脉损伤、减少尿瘘的发生；沿肿瘤假包膜外切除保证了肿瘤基底部的完整性，遵从无瘤原则；便于下一步缝合。③缝合方法：基于上述切除肿瘤的方向，缝合时应用2-0 V-lcok线，进针方向是从肾窦肾盂及肾盏、肾静脉及其属支、肾动脉及其分支表面进针，从肾皮质表面出针，最大限度地减少肾窦重要解剖结构的损伤。

阻断肾血管是肾部分切除术减少术中出血的有效方法，具体又分为主干阻断和分支、段动脉阻断。术前应用CTA了解肾脏及肿瘤血管情况，对于合适的患者可选择段动脉或肿瘤分支血管阻断，但绝大部分肿瘤都需要动脉主干阻断或同时阻断肾静脉。目前认为安全的热缺血时间为20 min，但也有观点认为，在肾部分切除术过程中，每分钟都至关重要[10]。所以，如何减少热缺血时间保护肾脏功能也是手术的关键所在。笔者的经验如下：①充分游离肾脏：处极个别位置较好，外生型肿瘤外，充分的游离肾脏是很重要的，不仅增加了肾脏的移动都，为缝合创造有利的角度和位置，而且可以减少由于变异或迷走血管未阻断而引起的术中出血。②暴露瘤蒂脂肪：瘤蒂脂肪可以在切除的过程中提供可牵拉的组织，便于暴露肿瘤基底部。③单极电剪在肿瘤预切除范围“划痕”[5]：该方法不仅可以帮助术者在切除肿瘤的过程中更加迅速的判断方向，而且可以在一定程度上固定切缘的肾包膜，便于缝合。④切除前的准备：在进行肿瘤切除前，应把一切可能用到的设备及器械准备到位，做到随用随到，最大限度的减少热缺血时间。⑤血管的阻断：可采用狗头夹，也可采用阻断带，可根据术者习惯决定。⑥钝、锐性结合切除：在切除的过程中，右手单极电剪刀锐性剪开后钝性游离，助手吸引器吸引并帮助暴露，必要时可增加戳卡让助手帮助暴露，“球冠形”剥离肿瘤组织，部分血管可用Hem-o-lok阻断。该方法的优势在于，始终可以清晰的观察到肿瘤切除过程，减少肿瘤破裂溢出的可能，减少术后切缘阳性的可能。⑦缝合的方法：肾门部肿瘤目前的缝合方法包括“裙边”缝合，“V”字缝合，对边缝合等方法[8-10]。根据术者习惯缝线可选择2-0单桥或倒刺线，针的弧度包括5/8弧或1/2弧。对于何时松开阻断，一般可于缝合完第一层就松开，松开阻断时一定要直视创面，若出现较严重出血，需再次阻断，完成后续缝合。

肾部分切除术治疗肾门肿瘤主要并发症包括出血和漏尿，尽管有多种危险因素与并发症有关，但是创面修复不确切是主要原因[11]。本研究术后出血1例，术后反复肉眼血尿。在后期对手术视频的反复研究中发现，可能是缝合过程中缝线贯穿较大血管与集合系统所致。该患者行选择性动脉栓塞止血成功。可以看出，上述出血患者，存在缝合不确切的问题，所以，精确缝合是减少术后并发症的重中之重。

综上所述，肾门部肿瘤行肾部分切除术需要术者具有较丰富的经验及娴熟的手术技巧。肿瘤的彻底切除、肾功能的保护、减少术中及术后并发症是手术的关键所在。机器人因其多关节机械臂能够实施多种精细操作，对解决上述问题有很大的帮助，因此机器人辅助肾部分切除术治疗肾门部肿瘤是安全、可靠的，值得进一步推广应用。

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(编辑 王 玮)