JAMA Surg：局部晚期膀胱癌患者接受根治性膀胱切除术后辅助三明治化疗联合放疗与单独辅助化疗比较——一项Ⅱ期随机临床试验研究

朱国栋 介评

(西安交通大学第一附属医院泌尿外科,陕西西安 710061)

局部晚期膀胱癌患者接受根治性膀胱切除术以后，即便接受化疗，治疗失败的风险仍很高，患者常合并较高的死亡率。辅助性放疗可降低局部治疗失败的风险，但其在化疗时代的意义仍然不明，需进一步研究。此次推介的研究(ZAGHLOUL MS，CHRISTODOULEAS JP，SMITH A，et al. Adjuvant sandwich chemotherapy plus radiotherapy vs adjuvant chemotherapy alone for locally advanced bladder cancer after radical cystectomy: a randomized phase 2 trial. JAMA Surg，2018,17;153(1):e174591.)旨在对接受根治性膀胱切除术的局部晚期膀胱癌患者，术后施行辅助性放疗联合化疗，并与单独接受辅助性化疗进行比较，研究放疗联合化疗是否可延长患者的局部无复发生存率。

从2002年12月到2008年7月累计纳入198例患者，将患者随机分为单独放疗组，化疗联合放疗组，单独化疗组，仅对后两组患者的研究数据进行分析。纳入标准为：患者年龄≤70岁，合并一个或以上的风险因素(病理分期≥pT3，病理分级3级，淋巴结阳性)，接受了根治性膀胱切除联合盆腔淋巴结清扫，且切缘阴性。患者的ECOG评分为0～2，腹部、盆腔、胸部CT并无远处转移征象。肾功、肝功、血常规检查结果并明显异常，91%(109/120)患者病理分期≥pT3期。在研究的头2年内，每6个月复查一次盆腔CT平扫，进行常规随访监测。治疗方案包括：放疗联合化疗组患者采取150 cGy三维适形放疗，每个工作日2次，连续3周，累计4 500 cGy，放疗前后使用2个周期的吉西他滨(1 000 mg/m2，于化疗第1、8、15天静脉注射)+顺铂(70 mg/m2，与化疗第2天静脉注射)；单独接受化疗组患者，使用4周期的吉西他滨联合顺铂。结果显示，化疗联合放疗组治愈患者75例，单独化疗组治愈患者45例。53%(64/120)的患者为尿路上皮癌，46.7%(56/120)的患者为鳞状细胞癌或其他病理类型。两组间除了年龄(中位数52vs.55，P=0.04)、肿瘤直径(平均值4.9vs. 5.8 cm，P<0.01)在化疗联合放疗组具有优势以外，其余基线数据在两组间无明显差异。化疗联合放疗组以及单独化疗组两年局部无复发生存率以及总体调整的风险比(HRs)分别为96%vs.69%(HR=0.08，95%CI：0.02～0.39,P<0.01)，无疾病生存率分别为68%vs56%(HR=0.53，95%CI：0.27～1.06，P=0.07)，总生存率分别为71%vs60%(HR=0.61，95%CI=0.33～1.11，P=0.11)。化疗联合放疗组中有5例(7%)患者出现了与放疗相关的迟发型3级胃肠道副作用。本文研究认为，局部晚期膀胱癌患者接受根治性膀胱切除术后，对于辅助化疗联合放疗的耐受性良好，与单独接受化疗的患者相比，可显著提高局部无复发生存率，并在一定程度上延长疾病无进展生存率。因此，对于接受根治手术的局部晚期膀胱癌患者而言，施行辅助放疗的意义较大，但还需进一步开展Ⅲ期临床研究，对上述结果进行验证。

点评：pT3期膀胱癌患者5年总生存率仅为10%～40%，在接受根治性膀胱切除术后，大约有1/3患者的肿瘤会在盆腔复发，围手术期化疗并不能降低肿瘤盆腔复发的风险，治疗这类肿瘤复发的患者，疗效往往很差，患者的中位生存期仅9个月。有研究显示对这类患者在根治性术后采取辅助放疗，可降低肿瘤在盆腔局部复发概率，并显著提高无疾病生存率。本文报告了一项对接受根治性膀胱切除术的局部晚期膀胱癌患者，采取化疗联合放疗的II期临床试验结果，研究显示，与单独接受化疗的患者相比，辅助化疗联合放疗可显著提高这类患者术后的局部无复发生存率，患者耐受性良好，显示出理想的肿瘤学控制效果。

(编辑 王 玮)