体质量指数对前列腺特异性抗原在诊断灰区的前列腺癌的诊断价值

党 强，王 宁，张桂豪 ，吴 芃，郑少斌

(1.南方医科大学南方医院泌尿外科，广东广州 510515；2. 香港大学深圳医院临床肿瘤中心，广东深圳 518053)

前列腺癌为欧美国家男性最常见肿瘤之一，在亚洲国家地区发病率亦呈逐年上升趋势[1]。当前肥胖与肿瘤成为威胁人类健康的重要因素，代谢综合征与多种肿瘤相关，如结直肠癌、乳腺癌、前列腺癌等[2-4]。虽然体质量指数(body mass index，BMI)不是前列腺癌发病的独立高危因素，但与高Gleason评分相关[4]。这一点在前列腺癌的危险人群筛查以及疾病早期诊断中具有临床意义。因此，对于超重肥胖的老年男性，特别是有前列腺癌家族史的人群，临床中需要谨慎筛查，有利于提高早期诊断率。

前列腺特异性抗原(prostatic specific antigen，PSA)为前列腺癌最权威的肿瘤标志物，临床上，当总前列腺特异性抗原(total PSA，t-PSA)>10ng/mL，提示前列腺癌可能性大；t-PSA<4ng/mL，提示前列腺癌可能性小；而t-PSA处于4～10ng/mL时，称为诊断灰区，诊断效能明显降低[5],此时往往需要考虑 前列腺特异性抗原密度(PSA density,PSAD)、PSA速率等衍生工具的数值、以及直肠指诊及影像学特征来综合判定，我们试图通过本回顾性研究，讨论年龄及BMI是否会影响前列腺癌的诊断。本研究中，血清t-PSA测定采用化学发光法选择t-PSA在4～10ng/mL的诊断灰区患者为研究对象，通过在不同年龄层面的人群中分析BMI与前列腺癌诊断的关系，旨在提高PSA处于诊断灰区的前列腺癌高危人群的早期检出率。

1 资料与方法

1.1临床资料2012年8月至2016年7月南方医科大学南方医院泌尿外科收治的250例接受经直肠超声引导下前列腺穿刺活检的患者，年龄34～86岁，中位年龄为68岁。250例患者血清t-PSA均在4～10 ng/mL的诊断灰区之间，同时PSAD>0.15；或游离前列腺特异抗原(free PSA,f-PSA)，f-PSA/t-PSA<0.16；或B超及磁共振成像(nuclear magnetic resonance imaging，MRI)发现前列腺可疑结节均有穿刺指征。

1.2研究分组年龄、BMI及Gleason评分为亚组分层依据：①按年龄分层为老龄组(≥65岁)与其他年龄组(<65岁)；②计算BMI,BMI=体重(kg)/身高的平方(m2),按BMI分为低BMI组和高BMI组，低BMI组包括消瘦组(BMI<18.5)和正常组(18.5≤BMI<24)；高BMI组包括超重组(24≤BMI<28)和肥胖组(≥28)；③按Gleason评分分为高Gleason评分组(≥ 7分)和低Gleason评分组(< 7分)。

1.3穿刺设备及方法经直肠超声引导前列腺穿刺活检采用Aloka Prosound α6彩色多普勒超声诊断系统。前列腺穿刺活检使用BARD®MAGNUM®的自动活检枪及G18穿刺针。前列腺穿刺活检采用12点系统活检，可疑病灶加穿1～3针。在前列腺左、右叶分别进行上、中、下6点穿刺，可疑病灶穿刺是对前列腺结节及异常回声区进行穿刺，穿刺标本用甲醛固定送病理检查。

1.4统计学分析本研究中应用统计学软件SPSS 18.0。多因素分析采用Cox-regression 法。组间率的比较采用χ2检验，P值<0.05被认为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1病例资料的特点250例患者中，经穿刺活检病理诊断为前列腺癌者24例(9.6%)，病理表现为前列腺不典型增生及上皮内瘤变(prostatic intraepithelial neoplasia,PIN)者33例(13.2%)，病理表现为正常前列腺组织者为193例(77.2%)。

亚组分层：在250例患者中，①按年龄分层，老年组(≥65岁)共163例(65.2%)；老年组(<65岁)共87例(34.8%)。②低BMI组，共计152例(60.8%)；高BMI组，共计98例(39.2%)。③在24例活检表现为前列腺癌患者中，高Gleason评分组14例(58.3%);低Gleason评分组10例(41.7%)。

2.2BMI与前列腺癌检出率及Gleason评分之间的分析在总体250例人群中，高BMI组前列腺癌检出率为10.2%(10/98)；低BMI组前列腺癌检出率为9.2%(14/152)，二者虽意义统计学意义(P=0.795)，但在老龄组亚组中，这一差异进一步增大，数据如下：老龄组中高BMI组前列腺癌检出率为14.3%(9/63)；低BMI组的病理活检阳性率为5.0%(5/100)，差异具有统计学意义(P=0.039)。

在总体250例人群中，除病理为前列腺癌外，高BMI组的PIN检出率为14.3%(14/98)，低BMI组的PIN检出率为12.5%(19/152)，二者不存在统计学差异(P=0.684)；在老龄组亚组分析显示：老龄组中高BMI亚组的PIN检出率为17.5%(11/63)，老龄组中低BMI亚组的PIN检出率为9%(9/100)，差异同样无统计学意义(P=0.109)。提示在不同的BMI组别中，PIN的检出率无统计学差异。

总体250例病例中，高BMI组的病理活检阳性率(包括前列腺癌及PIN)为24.5%(24/98)，低BMI组的病理活检阳性率为21.7%(33/152)，二者差异无统计学意义，P=0.609；但在老龄组亚组分析显示：高BMI组的病理活检阳性率为31.7%(20/63)，低BMI组的病理活检阳性率为14.0%(14/100)，二者相比，差异存在统计学意义(P=0.007)。

2.3前列腺癌患者的BMI与Gleason评分之间的关系病理结果确认为前列腺癌者共计24例，其中高BMI组10例，低BMI组14例；高BMI组中，高Gleason评分9例，占比为90%，在低BMI组中，高Gleason评分5例，占比为35.7%，两者存在统计学差异(90%vs.35.7%,P=0.003)。

3 讨 论

PSA为筛查前列腺癌的重要肿瘤标志物，临床工作中，当 PSA >10 ng/mL 时应行前列腺穿刺活检以明确为前列腺癌[6]。当PSA值在4～10 ng/mL的诊断灰区时，增加了前列腺癌早期发现、早期诊断的难度。我们的研究结果表明，当PSA处于诊断灰区时，病理证实为前列腺癌时，高BMI组的高Gleason评分占比明显高于低BMI组，表明BMI与高Gleason评分相关。这与多项临床研究结果一致，BONN等[7]对15 827名男性进行前瞻性研究结果表明，虽然BMI与前列腺癌发病风险无明显相关关系，但在高级别前列腺癌中(Gleason评分≥7)，BMI与前列腺癌的发病呈正相关关系；而在低级别前列腺癌中(Gleason评分<7)，BMI与前列腺癌的发病呈负相关关系。虽然BMI不是前列腺癌发生发展的独立高危因素，但与高Gleason评分相关[4,8]，如多因素分析指出除年龄(高龄)、种族(有色人种，尤其黑人)、直肠指检(有硬结)、前列腺癌家族史等因素外，BMI与前列腺癌高Gleason评分呈正相关[9-10]。

我们的研究结果也显示，在临床诊断灰区的群体中，老龄组患者高BMI亚组的前列腺癌检出率及总的病理活检阳性率(包括前列腺癌及PIN)均高于低BMI组。可能的解释有：第一，高BMI(肥胖)引起的代谢综合征对PSA的影响原因表现在多方面：①雌二醇、雌酮的水平升高以及睾酮水平下降[11]；②高胰岛素以及高胰岛素样受体因子1升高，这两项与肿瘤侵袭相关[12-14]；③前列腺癌患者的瘦素水平较良性前列腺病变如增生患者也呈明显升高，瘦素随着病理分期的程度也随之越高[15-17]。高瘦素与肿瘤侵袭同样具有相关性。第二，血液稀释作用[18]：高BMI(肥胖)的男性拥有更多的外周循环血容量，从而导致PSA检测数值的减低，将原本超出灰区的PSA落入灰区诊断范围，另外高BMI患者的前列腺体积一般较大，从而导致PSAD的预测降低[19]。这些原因都可能导致实际的高BMI患者患癌的风险更高，因此，我们建议，临床医师对于肥胖或代谢综合征患者这一特殊人群，需要放宽前列腺穿刺活检的标准，当PSA大于4 ng/mL时应行前列腺穿刺活检，从而提高这一人群的前列腺癌早期诊断率，以便早期治疗。

本课题研究结果提示，在诊断灰区的老龄患者中，高BMI与前列腺癌有明显相关性，因此我们在前列腺癌的临床筛查工作中，对于PSA处于诊断灰区的患者，穿刺的指征不仅要考虑PSAD，f/t PSA，直肠指诊及影像学检查，还应考虑年龄及BMI。

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(编辑 王 玮)