解没食子酸链球菌巴氏亚种引起新生儿早发型血流感染1例报道

叶剑波， 罗 蓓， 张 军， 陈慧芬， 张贤华

（同济大学附属第一妇婴保健院，上海 201204）

新生儿早发型血流感染常见的病原菌为无乳链球菌和大肠埃希菌，牛链球菌很少引起新生儿感染。新生儿血流感染致病菌的早期诊断对合理选择抗菌药物具有重要的临床指导意义。我们报道1例由解没食子酸链球菌巴氏亚种引起的新生儿早发型血流感染，以提高临床医生对该致病菌的认识并引起重视。

1 病例报告

患儿，男性，双胎之大儿，出生体重825 g，早产儿（26+2周），阴道分娩，出生时全身皮肤体红肢紫，哭声弱，四肢肌张力略低，Apgar评分为1 min 5分、5 min 7分，脐带、胎盘正常，心率＜100次/min，给予气管插管持续加压给氧后入住新生儿重症监护病房（intensive care unit ，ICU）进行治疗。入住ICU后，立即采集血样本进行血培养、血常规、血生化检测，结果显示：红细胞（red blood cell， RBC）计数 3.00×1012/L，血红蛋白（hemoglobin，Hb）109 g/L，血小板（platelet，PLT）50.4×109/L，白细胞（white blood cell，WBC）计数33.27×109/L，C反应蛋白（C-reactive protein ，CRP）＜8 mg/L；丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase ，ALT）62 IU/L，天门冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase，AST）567 IU/L，总胆红素65 μmol/L，直接胆红素12 μmol/L，总蛋白（total protein ，TP）26 g/L，白蛋白（albumin ，Alb）16.9 g/L，尿素氮14 mmol/L，肌酐（creatinine ，Cr）114 μmol/L，尿酸（uric acid ，UA） 916 μmol/L，钾 9.4 mmol/L，钠134 mmol/L，氯104 mmol/L，钙1.5 mmol/L，血糖 3.3 mmol/L，提示高钾低钙血症、肝肾功能损害、贫血及血小板减少症，考虑感染，使用哌拉西林-他唑巴坦（1.125 g/q12 h）静脉给药，同时输注红细胞悬液、血浆、血小板进行支持治疗，使用葡萄糖酸钙、胰岛素纠正高钾低钙血症。在血培养送检的第2天，BACTEC9120血培养仪（美国BD公司）报警，涂片革兰染色可见革兰阳性链球菌，并转种血琼脂平板和巧克力平板（上海伊华生物技术有限公司），置10%CO2环境、35 ℃培养。临床接到血培养危急值后停用哌拉西林-他唑巴坦，改用美罗培南（0.5 g/q12 h）静脉给药。由于患儿病情极危重，未行脑脊液检查。35 ℃培养12 h后，在羊血平板及巧克力平板上生长α-溶血性链球菌，采用Vitek 2 Compact全自动细菌鉴定及药物敏感性分析仪（法国生物梅里埃公司，版本07.01）及MicroScan autoSCAN4微生物分析仪（德国西门子公司）进行细菌鉴定，药物敏感性按美国临床实验室标准化协会（the Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI） M100-S26标准进行操作及判读。Vitek 2 Compact全自动细菌鉴定及药物敏感性分析仪鉴定结果为解没食子酸链球菌巴氏亚种（可靠性：优异鉴定；概率：99%）。MicroScan autoSCAN4微生物分析仪鉴定结果为牛链球菌（概率：99%）。体外药物敏感性试验结果显示：对青霉素、头孢噻肟、头孢吡肟、万古霉素、美罗培南敏感，对红霉素、克林霉素耐药。在更改抗菌药物后的第3天复查血常规，结果显示：RBC计数2.52×1012/L，Hb 84 g/L，PLT 16.4×109/L，WBC计数46.01×109/L，CRP 148 mg/L，积极治疗病情未见明显好转，出生第7天出现心率缓慢，抢救未成功，宣告临床死亡。患儿母亲有宫颈环扎术史，无胎膜早破及产前发热，分娩前1个月内曾患尿路感染。

2 讨论

解没食子酸链球菌巴氏亚种归属于牛链球菌，牛链球菌为非β-溶血性链球菌，属D组链球菌，是人和动物，特别是食草动物胃肠道内的正常菌群。牛链球菌的分类史比较混乱，目前牛链球菌可以分为6个种：解没食子酸链球菌解没食子酸亚种、解没食子酸链球菌巴氏亚种、解没食子酸链球菌马其顿亚种、婴儿链球菌婴儿亚种、婴儿链球菌结肠亚种和不解乳链球菌[1]。

解没食子酸链球菌感染与结肠肿瘤、心内膜炎、腹膜炎、新生儿感染等有关。已有研究证实成人的结肠肿瘤与解没食子酸链球菌解没食子酸亚种（生物Ⅰ型）密切相关[2]。最近的研究又发现，在链球菌感染引起的细菌性心内膜炎中有24%是由解没食子酸链球菌解没食子酸亚种引起的[3]。解没食子酸链球菌马其顿亚种没有致病性，通常用于乳制品制作和食物发酵。

解没食子酸链球菌巴氏亚种（生物Ⅱ型）可引起多种感染，如腹膜炎、脾脓肿、尿路感染、绒毛膜羊膜炎等，此后陆续有其引起新生儿细菌性脑膜炎及血流感染的病例报道。BENETEAU等[4]对12年（2001—2012年）间法国出现的儿童细菌性脑膜炎进行流行病学调查，发现4 806例细菌性脑膜炎患儿中，有23例（0.5%）由牛链球菌引起，其中15例发生在新生儿期，10例牛链球菌鉴定到亚种，鉴定结果为解没食子酸链球菌巴氏亚种8例、解没食子酸链球菌解没食子酸亚种2例，主要临床症状为发热和神经系统症状，超过半数的患儿出现胃肠道症状，除此之外早产儿还有呼吸窘迫、血氧饱和度低等呼吸道症状。本例患儿为早产儿，出生后出现呼吸窘迫、低血压等呼吸道及神经系统症状，但无发热及胃肠道症状。由于患儿病情危重，未行脑脊液培养。目前解没食子酸链球菌致病机制仍在进一步研究中，其引起新生儿感染的途径尚不清楚，但泌尿生殖道上行感染的可能性较大。该例患儿母亲在分娩前1个月内患有尿路感染，但未进行尿液培养，可能母亲尿路感染是新生儿感染的高危因素。

新生儿早发型血流感染常见的病原菌为无乳链球菌和大肠埃希菌，牛链球菌引起的新生儿感染较罕见。但临床上若从无菌部位如脑脊液、血液分离到牛链球菌应引起重视，可使用多种鉴定方法将牛链球菌鉴定到亚种水平，这对选择合理的抗菌药物进行治疗有较大帮助。虽然已有研究发现耐青霉素的解没食子酸链球菌巴氏亚种[5]，但青霉素仍然被认为是治疗解没食子酸链球菌巴氏亚种新生儿脑膜炎或血流感染的有效药物，有病例报道发现使用青霉素或氨苄西林联合或不联合庆大霉素治疗牛链球菌新生儿脑膜炎及血流感染，患儿有较高的存活率[6]。解没食子酸链球菌有特定致病力，有研究发现解没食子酸链球菌可通过基因传递从其他链球菌如肠球菌、无乳链球菌等获得毒力基因或耐药基因[7]，但具体感染途径及机制仍在研究中。

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