激光原位开窗治疗累及弓部分支的主动脉疾病患者的护理

王妍婕，成咏

(上海交通大学医学院附属第九人民医院血管外科，上海 200011)

所谓主动脉夹层，指的是因为主动脉内膜的破裂，该腔体内的血液流向动脉中膜，使得动脉中膜产生了分离，进而引发了主动脉真腔及假腔分离这样的病理性改变[1]。主动脉夹层或者动脉瘤累及弓部分支的腔内治疗一直是血管外科的热门话题。因为这一技术有关人体颈动脉以及锁骨下动脉这两个位置血管中的血流重建，无论是在解剖学、血流动力学、手术设计及器材上均面临极大的风险与挑战，一旦出现意外，患者可能因脑部缺血引起脑梗塞，严重者危及生命，因此主动脉弓部区域长期以来一直被视为难以逾越的腔内治疗禁区。对累及弓部分支的主动脉夹层或者动脉瘤行颈动脉/锁骨下动脉激光原位开窗治疗，快速重建受累及的弓部分支动脉，不仅免去了传统开放手术创伤大、风险高等缺点，更是极大推动了主动脉病变全腔内治疗的进程。上海交通大学医学院附属第九人民医院血管外科在该领域开展了一系列基础研究、动物实验、器械研发和临床实验，2014年4月至2016年12月累计完成激光原位开窗腔内手术32例，手术成功率96.9%，无肢体和颅脑缺血并发症发生。现将护理体会报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 便利抽样法选择2014年4月至2016年12月上海市第九人民医院血管外科收治的累及弓部分支的主动脉夹层或者动脉瘤患者32例为研究对象。其中，男21例、女11例，年龄38～86岁，平均(55.69±13.88)岁；主动脉A型夹层6例，主动脉B型夹层13例，动脉瘤4例，附壁血栓9例。所有患者均行计算机断层扫描(computed tomography，CT)检查确诊为主动脉夹层或动脉瘤收治入院。

1.2 方法 20例患者行左锁骨下动脉单开窗治疗，6例患者行左锁骨下动脉和左颈总动脉双开窗治疗，6例患者行开窗治疗。手术方法：应用Diomed激光光纤产生点状高温灼烧主动脉覆膜支架，使其产生点状灼烧孔；然后从孔中置入支撑导丝，球囊扩张使该孔径增大；最后从孔中置入支架，使弓上动脉与覆膜支架腔内沟通，恢复血流及上肢或颅脑血供。

2 结果

31例(96.8%)患者获得了手术成功，有1例患者(3.1%)因无名动脉开窗失败。其中，有1例(3.1%)患者在围术期内因严重肺部感染而死亡，其余患者未发生相关并发症。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理 主动脉夹层或动脉瘤发病快，病情极易恶化，病死率非常高。很多患者在感受到剧烈的疼痛后才来就诊，因为对患病原因的不明确，患者极容易产生不安、紧张的情绪，进而使交感神经兴奋；在交感神经兴奋之下，患者的动脉血压会进一步升高，病情会变得更为严重。在接待患者时，护士应该有足够的耐心，倾听他们对自己病情的描述、向他们及家属细心说明治疗的步骤、用处及需要注意的事项，令患者对自身患有的疾病有基本的了解，不至于过度害怕、紧张；同时医护人员要和患者保持良好的沟通，两者保有一定的信任度，对患者提出的问题耐心解答，减少他们的忧虑。

3.1.2 常规护理 患者住院后，护士应指导他们一定要卧床休息，饮食方面多食用有丰富优质蛋白质，维生素含量较高、脂肪含量较低的食物，少食多餐、多喝水；排尿、排便尽量保持通畅，调整进食习惯，预防便秘；引导患者不抽烟，减少肺部损害，防止呼吸道感染的发生，避免咳嗽带来的瘤体破裂。

3.1.3 疼痛护理 若患有累及弓部的主动脉病变，则患者会在其胸前部、肩胛部感受到剧烈的撕裂疼痛，这种疼痛还会辐射至患者的颈部、咽部等部位。病情变化的外在体现之一就是患者疼痛强弱及部位的改变。疼痛会令患者的血压上升，要想维持血压，控制疼痛是必要措施。对患者感受到的疼痛进行适当的评估，按照三阶梯止痛给药原则结合患者病情使用镇痛药，在给其使用镇痛药的过程中，对其呼吸、血压等各项体征的变化进行严密的监测[2]。如果疼痛等级较轻，则可以让患者口服药物，药物无法缓解可肌肉注射止痛针，常用的药物有曲马多、哌替啶和吗啡。也可在降压的同时预防性用药，静脉泵入镇痛药物如氟比洛芬酯等[3]。用药后注意观察用药效果，疼痛有无缓解，缓解的程度并详细记录。

3.1.4 血压控制 患者入院后严密观察患者生命体征予以心电监护，尤其要密切观察患者血压的起伏。根据本组患者的血压状态，在他们入院后，有针对性的给予静脉用药或口服降压药，将其血压稳定在110～120/60～80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)范围内，心率稳定在60～80次/min。在使用硝普钠时，要遵守避光、现配现用等原则，连续或大剂量给使用时要观察患者药物反应，避免其出现头痛、呕吐、嗜睡、昏迷以及精神错乱等药物副作用，预防氰化物中毒现象发生[4]。夹层血肿压迫可造成一侧血压降低，因此应密切观察患者双上肢血压变化并详细记录。有些患者会出现两侧肢体的血压不一致这一现象，此时应采用较高值，患者应采用平卧位进行血压的测量[5]。

3.1.5 周围血管搏动的观察 由于主动脉分支受夹层血肿压迫或内膜撕裂、阻塞可引起组织或脏器缺血，当病变累及周围动脉，应密切观察患者四肢动脉搏动、皮温皮色。如病变累及肾动脉，应密切观察患者尿液的色、质、量，监测肾功能指标。

3.1.6 术前准备 进行手术之前，要做好各项准备工作，做好详细的术前宣教、各项药物过敏试验及术区的备皮。

3.2 术后护理

3.2.1 生命体征的观察 此病主要会牵连到患者的主动脉弓部血管，给患者进行全麻后，医护人员要对其各项生命体征进行严密的监控。尤其患者的血压变化更应受到关注，血压高可能会使患者的颅内再灌注损伤，还可能会引起其夹层或动脉瘤的破裂，血压太低可能会引发患者器官的灌注不良。静脉泵入降压药控制血压，将患者的血压稳定在110～120/60～70 mmHg范围内。对患者测量血压，1次/15 min，并准确记录。除此之外，还要对患者的血氧情况进行监测，若患者合并患有严重呼吸系统功能障碍，则可以在适当时间用呼吸机进行辅助治疗。

3.2.2 呼吸道的管理 针对那些使用了呼吸机进行辅助治疗的患者来说，医护人员根据患者不同时段氧分压以及二氧化碳分压的状态，及时对呼吸机参数进行调整，并且有规律地对患者实施间断脱机训练，直到患者可以脱离呼吸机。定时对患者的呼吸状况、血气等进行监测。保持患者呼吸道通畅，对其体温变化进行跟踪，对其血常规变化做定期检查，同时对患者的药物敏感性进行试验，气管插管患者拔管后需观察有无声音嘶哑。本组有1例患者出现严重肺部感染，该患者入院时胸部X检查提示，两肺炎症、左侧胸腔积液；术中手术时间长，气管插管拔管后患者双肺部痰鸣音明显，术后第3天出现氧饱和度下降，虽然立即进行了治疗，最终患者因呼吸功能衰竭而死亡。

3.2.3 神经系统的护理 患者手术结束后，医护人员要对患者的意识、瞳孔对光反射和四肢的活动等进行严密的监测，床边备气切包至少72 h。及早发现脑栓塞征象，对患者的肌腱反射状况、四肢力量等进行观察，病情较为严重患者则可适当升高其血压；如有需要可以减少其脑脊液压力，同时用激素进行辅助治疗。

3.2.4 切口的观察 股动脉穿刺者注意观察穿刺点周围有无瘀斑或血肿，用砂袋压迫穿刺部位6～8 h，患者需保持24 h的平卧状态，翻身时应采用轴式翻身法，避免压迫到穿刺点产生出血，对患者的双下肢末梢循环和足背动脉的搏动情况进行观察；如果患者采用的是肱动脉穿刺，则要对其末梢皮肤的温度、颜色和桡动脉的搏动情况进行观察，调整弹力绷带至合适的松紧度，避免过紧产生的急性动脉栓塞，让患者适当进行握拳活动来刺激其上肢血液流动；若患者使用的是颈动脉穿刺，则医护人员要对其颈部切口进行密切的监测，防止出现渗血、皮下血肿等并发症，对患者的呼吸、血氧饱和度等体征进行观测，对患者的意识、神志等进行密切观测，床边备气切包至少72 h，一旦患者出现窒息就要立即使用。

3.2.5 激光开窗相关并发症的观察与处理 (1)血栓和栓塞：激光热能可导致血液内红细胞破坏产生微小栓子，若栓子掉落在远端末梢可引起上肢或颅内动脉的栓塞，因此，患者进行手术后，护士要对其意识状况、瞳孔对光反射以及肢体活动、四肢动脉搏动、皮温皮色、肢体活动等情况进行严密的监测，遵医嘱准确给予抗凝药物使用。本组所有的患者术中充分抗凝，术后均给予低分子肝素皮下注射，未有血栓和栓塞的发生。(2)系统炎性反应综合征：发热为腔内修复治疗术后常见的并发症,除外全身其他任何感染源则称其为系统性炎症反应综合征。这可能是由于患者机体对带膜支架的异物反应、瘤腔内血栓形成后的吸收、带膜支架对红细胞的机械破坏及造影剂等这几方面造成的。手术后应加强对患者的体温、血常规的监测，并告知患者术后发热的原因，遵医嘱给予相应的护理措施,以减轻患者恐惧与担忧。(3)内漏：以Ⅰ型内漏居多，与夹层患者血管壁薄弱、血压控制不佳引起的血流动力学紊乱以及支架与血管壁的相互作用有关，它是主要的并发症之一。手术后要对患者的血压、心率等生命体征进行密切的观测，令患者的血压稳定在110～120/60～80 mmHg范围内，心率稳定在60～80次/min范围内，重视患者的主诉，如患者出现腹膜刺激征或是胸痛，并伴有血压升高，提示可能发生内漏，如果患者有面色发白、血压降低、疼痛更为明显等症状，则很有可能其夹层破裂，要立即着手实施抢救[6]。(4)脊髓灌注不足：主动脉腔内修复术后脊髓损伤以截瘫最为常见，一旦发生大多不可逆转，临床上只能借助早发现、早治疗来预防[7]。对病患的肢体活动、感官体验、肌力、肌腱反射情况进行密切的监测。若患者发生失去皮肤感觉、皮温下降、皮色苍白等症状，应立即报告医生，及时采取措施。(5)缺血性脑卒中：由于累及弓部分支，患者颈内动脉及锁骨下动脉若本身存在粥样斑块，在手术操作及血流动力学改变的影响下，很有可能是产生了缺血性脑卒中[8]。手术后要对患者的意识、神志进行密切观察，有无短暂意识丧失或个性和智力的突然变化、有无出现头晕、嗜睡症状。若患者出现肢体、面部麻木或吐字不清、讲话不灵的情况，应警惕缺血性脑卒中的可能，及时通知医生给予处理。如有必要则可以借助头颅MRI来确诊。

3.3 健康指导 (1)日常行为指导：指导患者禁止抽烟、喝酒，避免香烟中的尼古丁，酒中的酒精对其血管产生刺激。指导患者多加休息，禁止重体力劳动，防止腹压升高，尽量保持平和的心情，防止情绪过于激动。(2)血压监控：医护人员应教导患者对心率、脉搏等进行自我测量，尽量配备血压计，定时测量自身血压。遵医嘱坚持服用高血压药，不擅自调整用量。(3)饮食指导：在饮食方面宜清淡，不应进食脂肪含量高、热量高和刺激性的食物，应多食用水果、蔬菜和含有丰富粗纤维的食物，使大便通畅。(4)用药指导：指导患者遵医嘱服用抗凝剂，用药期间每月检测凝血指标，观察有无出血倾向，如有异常及时复诊，以便随时调整药量。(5)复查指导：出院后定期随访，每六个月进行一次复检，同时告诉患者，一旦出现了胸部、腹部疼痛的状况要立即来医院就诊。

主动脉疾病来势凶险、进展快、患者病死率高，护士应对该类疾病有充分的认识。激光原位开窗技术是目前对累及弓部分支的主动脉疾病最切实有效的治疗手段。在护理此类患者时，护士应严密观察病情的变化，在第一时间发现提示疾病扩展的各种并发症的发生，及时给予干预。同时护士要掌握该类疾病的急救护理，备好抢救物品和药品，熟练操作各类抢救仪器。帮助患者做好心理疏导，安抚患者焦虑紧张的情绪，帮助其稳定血压和心率。加强基础护理与健康教育都将成为提高该类疾病治疗成功率、降低病死率、减少术后并发症、促进患者康复的重要环节。

【关键词】 激光原位开窗治疗；主动脉夹层；围术期护理

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2018.08.013

【中图分类号】 R543.1 【文献标识码】 A

【文章编号】 1008-9993(2018)08-0056-03

【 】

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