膝骨关节炎的中医药治疗临床研究进展

2018-02-11田惠萍刘莹王海洋汤小虎

风湿病与关节炎 2018年1期

田惠萍+刘莹+王海洋+汤小虎

【摘要】膝骨关节炎发病率高，目前尚不能根治，患者的生活质量受到严重影响，中医药治疗膝骨关节炎临床疗效肯定。通过查阅2010年至2017年中医药治疗膝骨关节炎的相关文献，总结近8年来中医药治疗膝骨关节炎的主要方法和临床疗效。

【关键词】骨关节炎，膝；中医药治疗；研究进展；综述

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是以关节软骨退行性病变和继发性骨质增生为特征的慢性关节疾病，以膝关节疼痛、肿胀、活动受限甚至关节畸形为主要症状，常见于老年人。流行病学调查显示，55岁以上人群患病率为44%～70%，65岁以上人群中男性患病率约60%，女性则高达70%[1]。目前KOA的治疗方法很多，西药多使用非甾体抗炎药，但不能长期使用，且往往存在不良反应[2]；外科手术存在一定局限性和风险，远期效果不理想；而中医药治疗方法较多，副作用小，越来越受到重视。研究表明，中药内服外用、针灸、推拿等都能有效缓解症状和改善功能[3-5]。现就KOA的中医药治疗进展做一综述。

1 中医内治

中医内治法一般是在辨证论治的基础上采用中药内服，能有效缓解患者疼痛，改善膝关节活动度，在KOA的治疗上应用较为广泛。

朱跃兰[6]认为，肝肾的生理病理特点与骨密切相关，肝肾亏虚是骨关节炎（osteoarthritis，OA）发病的根本原因，瘀血阻络是其发病的关键病机。临床采用自拟补肾活血方（骨碎补20 g、川牛膝30 g、桑寄生30 g、白芍15 g、川芎10 g、鸡血藤20 g、穿山龙10 g）以补益肝肾、活血通络法治疗KOA，在临床使用中，其安全有效且无不良反应，同时对治疗其他部位的OA亦可收效。施杞[7]认为，肝肾不足是OA发生的内因，而痰瘀互结是其发生的病理环节，制订了“痰瘀兼顾、肝肾同治、内损外伤兼顾”的OA治疗原则。临床常以益肾通痹方（炙黄芪9 g、白芍12 g、熟地黄12 g、山萸肉

12 g、秦艽12 g、川牛膝12 g、炙龟甲9 g、鹿角12 g、菟丝子12 g、鸡血藤12 g、补骨脂12 g、炙甘草

6 g）為基本方辨证加减治疗KOA，临床疗效显著。李楠等[8]认为，OA多由肾虚血瘀兼复感外邪、经络痹阻所致，尤其强调肾虚血瘀在OA发病中的重要作用。临床以桂枝茯苓丸为基础创骨痹方（桂枝10 g、茯苓20 g、牡丹皮10 g、白芍15 g、桃仁10 g、姜黄15 g、杜仲20 g、续断15 g、全蝎5 g、炙甘草6 g）治疗，善用虫类药并注重生活调护，内外兼治，在OA的治疗上效果显著。

谭开云等[9]以试验组运用加味独活寄生合剂（独活6 g、桑寄生18 g、杜仲12 g、川牛膝6 g、细辛3 g、秦艽6 g、茯苓12 g、肉桂3 g、防风

6 g、川芎6 g、党参12 g、甘草3 g、当归12 g、白芍10 g、熟地黄15 g、制南星6 g、黄芩6 g、木瓜12 g、威灵仙12 g）治疗风寒湿痹型KOA患者30例，对照组30例口服独活寄生合剂。治疗4周后，2组患者白细胞介素-1β（IL-1β）含量、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）含量、视觉模拟评分法（VAS）评分、西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（WOMAC）评分、中医症状和体征分级量化得分均明显降低，且试验组降低较对照组明显。任伟亮等[10]选用骨氏葆方（煅自然铜10 g、土鳖虫12 g、血竭粉2 g、醋乳香12 g、醋没药12 g、三七粉3 g、骨碎补10 g、肉苁蓉10 g、熟地黄20 g、淫羊藿10 g、续断20 g、炙黄芪30 g、当归10 g、地龙10 g、烫狗脊10 g、莱菔子10 g）治疗不伴感染的肾虚血瘀型重度KOA患者38例（治疗组），对照组32例予盐酸氨基葡萄糖胶囊口服。治疗5周后，2组红细胞沉降率明显下降（P < 0.01），治疗组下降程度大于对照组（P < 0.05），说明骨氏葆方对缓解KOA的炎症有良好的作用。研究还发现，骨氏葆方能显著降低患者中医症状体征积分及疼痛评分、WOMAC评分、KOA严重性指数（ISOA）评分，临床效果良好。刘克骏等[11]采用补肾祛寒治尪汤[补骨脂15 g、熟地黄20 g、续断15 g、淫羊藿10 g、制附片（先煎）9 g、骨碎补15 g、桂枝9 g、赤芍9 g、白芍9 g、知母9 g、羌活10 g、独活10 g、

防风10 g、麻黄6 g、苍术10 g、威灵仙15 g、伸筋草30 g、牛膝15 g、松节15 g、炙穿山甲9 g、土鳖虫10 g、透骨草20 g、寻骨风15 g、自然铜9 g]治疗肾虚血瘀型KOA患者69例，临床疗效显著，其作用机制可能与其改善血液循环，减少炎症反应等作用有关。敬平福等[12]研究发现，口服补肾壮骨汤（熟地黄、桂枝、制附片各10 g，山茱萸、牡丹皮、泽泻、杜仲、黑老虎各15 g，淮山药、茯苓、牛大力、千斤拔各30 g）治疗肾阳虚型KOA的临床疗效明显优于常规西药治疗。何军雷等[13]采用清热祛痹汤（连翘15 g、苦杏仁10 g、姜黄10 g、防风10 g、秦艽10 g、桑寄生15 g、鸡血藤15 g、海风藤15 g、络石藤15 g、土鳖虫10 g、木香5 g、佛手10 g、白术10 g）治疗湿热痹型KOA患者

60例，其临床总有效率高于对照组（口服依托考昔片），且治疗后患者关节液和血清解聚蛋白样金属蛋白酶-7（ADAMTS-7）水平明显高于对照组，软骨寡聚基质蛋白（COMP）水平明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.01）。

KOA的中医内治法，所用方剂从唐代孙思邈的独活寄生汤，到现代临床名家总结经验的自拟方，临床运用确有疗效，究其病机多责之肝肾亏虚，气血不足为本，瘀血、痰浊、寒湿为标，治法以补益肝肾、益气养血、活血祛瘀、化痰降浊、温散寒湿为多。近年来，临床以补益肝肾、活血祛瘀的治法最为常用。中医内治法治疗KOA，临床效果良好，组方灵活，适应证广泛，服用便利，且相对较为廉价，已成为临床研究的热点课题。但同时存在许多不足之处：现代中药饮片质量参差不齐，自行煎煮存在用电、用火安全隐患，煎药机则对有特殊煎煮要求的药物煎煮不当，各种煎煮方式所得药液有效成分含量不同，不能充分体现中药复方多药味、多靶点的药效特点。endprint

2 中医外治

2.1 针灸疗法针灸疗法在KOA的治疗中较为普遍，包括针刺、灸法、针刀以及针法灸法并用等，形式多样，临床疗效满意。

赵耀东等[14]将90例KOA患者随机分为A组（温通针法治疗组）、B组（平补平泻治疗组）和C组（玻璃酸钠治疗组），每组30例。治疗

3个疗程后，A组较B组和C组患者的症状、体征积分降低更明显（P < 0.05）；A组的总有效率为100.00%，优于B组的90.00%（P < 0.05）和C组的73.33%（P < 0.01）。赵明雷等[15]采用小针刀治疗KOA患者61例（治疗组），对照组61例予低周波理疗，2组同时配合运动训练。第2，12周随访时治疗组与对照组疼痛评分、WOMAC强直程度评分、WOMAC功能障碍评分均降低，且治疗组改善优于对照组；膝关节屈曲活动度、膝关节伸直活动度都有所改善，且治疗组优于对照组。治疗组显效率为42.6%，总有效率为80.3%；对照组显效率为36.1%，总有效率为70.5%。

近年来，针灸治疗KOA临床运用较为广泛，温针灸疗法因其温通经脉气血，祛痹止痛效果显著而被普遍运用。针刀松解术能够解除关节粘连和挛缩，临床上也较为常用。单纯针法或灸法的优点是方便易行，但临床时有晕针、滞针现象发生，灸法操作不当则会烧伤肌肤，瘢痕灸对皮肤有损伤，产生瘢痕，影响美观。采用小针刀治疗创伤小、简便易行，但要求术者熟悉局部解剖，防止损伤血管神经，同时应严格无菌操作以防感染。

2.2 中药外治法中药外治法是治疗KOA的一种简单、有效的方法。许建华等[16]应用祛风止痛胶囊口服联合自制接骨膏外敷治疗肝肾亏虚型KOA患者40例，与硫酸氨基葡萄糖胶囊及双氯芬酸钠肠溶片口服组40例进行对照。接骨膏采用独正杆、刺老苞、刺五加皮等干燥块茎，研磨成粉与凡士林调配为膏剂。治疗12周后，治疗组总有效率为87.5%，优于对照组的70.0%；2组治疗后症状及体征、WOMAC关节炎指數评分、KOA严重程度治疗指数比较，差异有统计学意义（P < 0.05），且治疗组改善更为明显。杜炯等[17]运用魏氏外洗方（伸筋草15 g、透骨草15 g、落得打15 g、苏木12 g、木瓜12 g、老鹳草15 g、络石藤12 g、海桐皮15g、五加皮12 g）治疗KOA患者30例，结果表明，魏氏熏洗方治疗KOA能有效改善患者的临床症状及体征，延缓病情发展，并且无明显不良反应。黄阿勇等[18]采用活血痹痛膏贴敷治疗KOA患者90例，治疗15 d，总有效率为85.0%，优于外涂扶他林组的70.0%。2组治疗后VAS评分、WOMAC骨关节炎指数、压痛、中医证候积分均低于治疗前，活血痹痛膏贴敷组明显低于扶他林组，且活血痹痛膏对风寒湿痹型早期KOA有较好的临床疗效。研究还发现，治疗后复发率较低，偶见局部不良反应，安全性好。王培民等[19]使用“易层”贴敷疗法治疗KOA患者120例，对照组120例使用复方南星止痛膏治疗。治疗21 d后，治疗组总有效率为98.2%，对照组总有效率为83.9%；治疗组在疼痛、肿胀及关节功能障碍的指标积分改善方面显著优于对照组（P < 0.01）。

中药外治法包括膏药外敷、中药熏洗及洗浴、中药离子导入等，采用中药多以祛风湿药、活血化瘀药为主，治以祛邪为主，主要从祛风除湿通络、活血化瘀、散寒止痛几个方面论治。膏药外敷法方便易行，可以进行个体化的处理，但药物不易保存，携带不便。中药熏洗及洗浴可以反复加温熏洗、洗浴，药物易于发挥疗效，同时水温亦有活血之功，但热气会伤及肌肤敏感性差的患者。

2.3 推拿疗法按摩推拿具有疏通经络、行气活血、理筋整复的作用，可达到滑利关节、解痉止痛的效果，多用于治疗瘀血阻滞型KOA。

丁海涛等[20]采用传统推拿和七步推拿法治疗KOA，治疗4周后，传统推拿组（63例）总有效率为85.71%，七步推拿组（65例）总有效率为96.92%，七步推拿组疗效优于传统推拿组

（P < 0.05）；2组治疗后疼痛评分、膝关节活动度及Lequesne指数均较治疗前有显著改善（P < 0.01），

且七步推拿组改善更为显著（P < 0.01）。黄科[21]采用温针灸配合推拿（治疗组36例）、推拿（对照组36例）治疗KOA，治疗20 d后，治疗组总有效率为94.45%，对照组总有效率为83.33%，2组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）；2组治疗后VSA评分、Lysholm膝关节评分较治疗前均有改善，且治疗组优于对照组（P < 0.05）。

推拿疗法能有效缓解KOA患者的疼痛症状，改善运动功能；但推拿有较高的技术要求，若用力不当可造成软组织、骨关节的损伤。在临床上，推拿疗法多与其他疗法联合使用，较少单一运用。

3 综合疗法

熊时喜等[22]采用中医药内服、外敷、针灸、推拿相结合的方法治疗KOA患者120例。内服中药配方：熟地黄30 g，川芎、巴戟天、威灵仙、川续断、牛膝、独活、地龙各15 g，杜仲、淫羊藿各10 g；或延胡索30 g，威灵仙、川牛膝各20 g，土鳖虫、汉防己、杜仲、路路通、桑寄生各15 g，宣木瓜、鸡血藤、白芥子各12 g，炙桂枝、制川乌、制草乌各9 g，炙甘草、全蝎、细辛各5 g；临床随症加减。中药外敷配方：白芷20 g，伸筋草、透骨草各15 g，没药、苏木、海桐皮、红花、威灵仙、乳香、牛膝、草乌、当归、姜黄、川乌各10 g。治疗后，120例KOA患者中，治愈45例，显效

44例，有效24例，无效7例，总有效率为94.17%。

说明中医药综合疗法对于KOA的治疗具有很好的临床疗效，是一种比较理想的治疗方法。郝军等[23]运用整体辨证3期分治KOA，将450例患者随机分为治疗组300例和对照组150例。治疗组口服筋骨痛消丸，并根据X线分级标准分为早、中、晚endprint

3期分别治疗。早期以微创针刀松解术为主；中期以皮牵引+中药熏洗+矫形鞋垫为主；晚期以皮牵引+按摩推拿手法为主。对照组各期患者均进行皮牵引+中药熏洗+按摩推拿手法+口服筋骨痛消丸治疗。治疗4周后，治疗组临床疗效优于对照组，住院时间及费用均少于对照组；2组患者治疗后疼痛、僵硬和功能障碍评分、WOMAC评分和VAS评分均较治疗前明显减少，且治疗组改善明显优于对照组。说明整体辨证3期分治治疗KOA疗效确切，且能减少患者住院时间及费用。高仰来等[24]采用火针刺骨法配合患膝局部拔罐推拿综合治疗KOA患者50例，临床研究结果表明，火针刺骨法配合拔罐推拿综合疗法为KOA的较佳疗法，可以有效改善膝关节疼痛、肿胀及功能，其疗效优于常规针刺治疗。熊云[25]采用祛风除湿通痹汤配合针灸治疗寒湿痹阻型KOA患者55例，临床研究发现，祛风除湿通痹汤配合针灸治疗寒湿痹阻型KOA能取得较理想的疗效。

中医药综合疗法常中药、针灸、推拿按摩、物理疗法等配合使用，临床上较为常用，效果较单一疗法佳，可有效提高患者的临床疗效。但综合疗法常增加临床操作难度，且根据不同患者需求应采用不同的方式配合，这也增加了临床研究的难度。

4 小结

KOA属中医学“骨痹”“筋痹”范畴，其发病与肾虚有密切关系。《素问·痹论》指出：“肾者，水脏也，今水不胜，则骨枯而髓虚，故是不任厚，发为骨痛。”本病病机为本虚标实，肝肾亏虚为其本，风寒湿痹阻经脉为其标，加之本病迁延难愈，日久成瘀，故多从补益肝肾、祛风除湿、散寒止痛、活血化瘀等方面进行论治。就目前的研究来看，中医药治疗KOA效果良好，但仍存在许多问题：各类临床研究多有重复，研究内容分散，研究样本量不够大，研究时间较短，整体评价体系欠严谨。另外，中药复方治疗OA的作用机制、综合疗法的临床疗效、药物的毒副作用仍缺少权威的研究成果，从而饱受争议。因此，在以后的研究中应进一步规范疗效评定标准，多进行大样本、多中心的临床对照试验研究，长期追踪，使中医药治疗KOA的临床研究更具可比性、重复性和参照性，从而体现中医药在防治KOA方面应有的价值，并发挥更大的效用，这也将会成为今后研究KOA的重要方向。

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