1例肠系膜上动脉压迫综合症患者的肠内营养支持和护理

陈 静, 黄迎春, 王 慧

(解放军南京总医院 全军普通外科研究所 普通外科, 江苏, 南京, 210002)

肠系膜上动脉压迫综合征(SMAS)病因不清，属于良性十二指肠淤滞症[1-2]，又称Wilkie病、压迫性肠梗阻[3]，系指由于肠系膜上动脉压迫十二指肠的水平部所引起的十二指肠部分或完全梗阻而出现的一系列症状[4]。肠系膜上动脉与腹主动脉间夹角正常水平40°～60°的生理夹角[5]，引起腹膜后脂肪过少而失去对动脉压迫十二指肠的缓冲、铺垫作用，均会使十二指肠水平段受到压迫而造成肠腔狭窄或梗阻。肠系膜上动脉压迫综合征临床较少见，多发于瘦长体型者，女性多于男性，发病率为0.013%～0.300%[6]，在治疗上存在一定的难度。本研究回顾性分析科室收治的1例青少年肠系膜上动脉压迫综合征患者的临床资料。住院期间，行经皮内镜下胃/空肠造口术(PEG/J)双置管微创手术。其中一根PEG/J管行肠内营养输注和胃液引流；另一根PEG/J管用于支撑胃下垂和灌肠，更有利于肠内营养的顺利进行。消化道造影显示：患者有严重胃下垂3级(胃的小弯切线在两髂骨脊联线水平下10.5 cm)，现将患者住院期间营养支持和PEG/J双置管护理报告如下。

1 临床资料

患者，女，19岁，2016年8月无明显诱因出现腹胀，进食后呕吐，排便困难，在外院治疗，查腹部CT提示：肠系膜上动脉近端与主动脉之间夹角约12.9°，经保守治疗无效，于2016年12月16日收治本科。入院时体质量31.70 kg，近4个月下降13.50 kg。身高157 cm,营养风险筛查(NRS2002)评分3分，体质量指数(BMI)12.86 kg/m2，诊断为重度营养不良。入院后给予禁食补液治疗，2016年12月17日行中心静脉置管术，术后给予肠外营养；2016年12月19日行PEG/J双置管微创手术。术后患者经其中一根空肠造口管行肠内营养，肠内营养期间患者出现腹胀便秘，医生立即制订出停止肠内营养，胃造口引流胃液，抑酸、果胶联合益生菌调节肠道菌群；调节肠内营养速度、温度；腹部按摩、穴位按摩艾灸；小剂量灌肠；同时制订了个性化功能锻炼。患者于2017年1月2日恢复肠内营养，逐渐达到全量，2017年1月19日患者出院继续家庭营养支持。出院时，患者体质量增加2.50 kg，BMI为13.14 kg/m2。

2 护理

2.1 营养支持护理

2.1.1 第1阶段： 入院第1天予以全肠外营养，遵循低热卡喂养原则开始营养支持，能量摄入标准为700 kcal/d。由于患者重度营养不良，外周静脉条件较差，肠外营养浓度、渗透压较高，故采用经中心静脉导管(CVC)实施肠外营养支持。在常规护理的基础上，CVC导管护理及输注营养液的每个环节均严格无菌技术，使用输液终端过滤器防止营养液中的微粒输入血管。输液前后及每班用预充式导管冲洗器脉冲式冲管，防止堵管。使用输液泵输注营养，每日约20 h内输完，血糖每15 min检测1次，控制在4.60～10.90 mmol/L。患者未发生血糖过高或过低现象。

2.1.2 第2阶段： 入院第4天实施肠外营养联合肠内营养。能量摄入标准为1 300 kcal/d。开始以尝试5%葡萄糖氯化钠注射液500 mL缓慢经空肠造瘘(PEJ)管滴入，速度为25 mL/h，患者无不适反应，肠外营养700 kcal/d。次日，PEJ管滴入百普素62.50 g(250 kcal)/d，速度为25 mL/h，恒温器37°，床头抬高30°，患者无不适反应，肠外营养700 Kcal/d。肠内营养第3天，PEJ管滴入百普力500 mL(500 kcal)/d，速度为25 mL/h，肠外营养600 kcal/d，患者使用肠内营养期间出现腹胀、便秘。入院第23天，PEJ管滴入肠内营养能全力500 kcal/d和百普力500 kcal/d，速度为50 mL/h, 肠外营养400 kcal/d，无不适反应。

2.1.3 第3阶段： 患者入院第31天给予全肠内营养，能全力1 500 kcal/d，速度为75 mL/h。功能锻炼可以促进营养吸收转换，促进肠功能的恢复，因此让患者运动量加大，每日爬楼梯3次，每次共96级阶梯，每阶梯20 cm，耗时从6 min/次逐渐减至3 min/次。

2.1.4 腹胀的护理： 患者输注肠内营养的第3天出现腹胀，查体：腹部明显膨隆，有压痛，听诊肠鸣音不明显。腹部CT：腹、盆腔大量积液，监测腹围76 cm。原因分析：①胃位置的改变(胃下垂，掉入盆腔)；②电解质紊乱，低钾血症(2.90 mmol/L)；③早期肠内营养速度过快；④长时间禁食胃蠕动减慢。处理措施：①泵入3%氯化钾，2 mL/h。②遵医嘱给予抑酸、果胶联合益生菌调节肠道菌群；③暂停肠内营养并PEG管引流胃液350 mL，床边腹腔穿刺引流腹腔液400 mL；④肠内营养液使用加温器加温，控制在37～40 ℃，调节输液速度，逐渐加速(20～80 mL/h)；⑤给患者脐部贴暖宝宝热敷，将暖宝宝贴于内衣外面，防止烫伤，每24 h更换1次；⑥给以患者中脘、足三里穴位按摩和艾灸，1次/d，20 min/次。通过监测患者腹围评价腹胀程度。腹围测量要求：清晨未进食进水前测量，并排净尿液，规范体位(平卧位)。量尺以肚脐为起点，切面与躯体长轴垂直，统一呼气或吸气末读数。患者腹围由76.00 cm降至60.00 cm，12月28日腹胀明显好转，继续肠内营养。

2.1.5 便秘的护理： 患者输注肠内营养的第11天出现便秘，3 d未解大便，主诉腹胀。原因分析：①现输注的肠内营养百普力不含膳食纤维；②既往就有长期便秘史；③患者长期卧床，活动少。给患者制定了护理措施：①调整营养制剂，原有基础上加用500 kcal能全力(含膳食纤维)；②给患者神阙穴处贴通便贴，每12h更换1次；③给患者小剂量灌肠，1次/d，灌肠药物为开塞露40 mL加250 mL等渗盐水，水温加热至35～37 ℃；灌肠体位为平卧位；灌肠途径：从其中一根PEJ管以25 mL/min的速度灌入。④个性化功能锻炼：按照仰卧起坐15～30个、指腹顺时针按摩腹部15 min、散步20 min的顺序循环锻炼，3次/d，逐渐增加运动量。实施针对性干预后，患者依从性强，次日开始恢复排便，1次/d。

2.2 PEG/J双置管的护理

2.2.1 放置PEG/J双置管： 患者入院第1天消化道造影显示：胃下垂3级(胃的小弯切线在两髂骨脊联线水平下10.5cm)，胃的蠕动减弱及无力。于入院第3天放置PEG/J双置管：①建立肠内营养通路并行十二指肠近端减压；②支撑胃下垂和灌肠，管路内外垫片的固定对胃壁起到了很好的固定和提拉作用，减轻胃胀痛、恶心呕吐临床症状，缓解了便秘，使肠内营养顺利进行。患者于置管后第15天消化道造影复查显示：胃下垂明显好转，胃小弯提高了5 cm，患者临床症状也有所好转。

2.2.2 PEG/J管口皮肤感染： 局部皮肤感染是PEG/J较常见的并发症，表现为术后局部伤口红肿、分泌物增多、局部压痛。针对该患者重度营养不良，抵抗力低，伤口不易愈合。患者造口于置管后第4天出现感染，因此增加了造口周围皮肤消毒换药的次数(2次/d)。护理人员用碘伏棉球擦拭，外用护肤粉保持管口干燥，加用百多邦软膏外涂确保切口周围皮肤清洁，最后用银离子敷料，密切观察造瘘口周围渗液情况及置管长度有无变动，直至造瘘口形成。

2.2.3 PEG/J管口肉芽生长： 患者在置管后第26天造口导管口处出现有一黄豆粒大肉芽组织，摩擦有轻微出血，血流丰富。经查看后确认为肉芽组织，先用无菌剪刀剪除肉芽，再将硝酸银棒烧灼止血，严密观察有无出血情况。处理2次后，肉芽组织完全消除，未复发。

2.2.4 PEG/J管管口的护理： PEG/J导管通过内垫片和外垫片固定。外垫片可调节松紧，每天应将外垫片松开，用碘伏消毒管口皮肤，转动固定栓和导管，以预防皮肤损伤，同时轻轻地将导管推进再拉出1～2 cm后再重新固定。 应教会患者记住导管固定处的刻度，确保松紧适当。换药过程可归纳口诀为“一松、二看、三消、四推、五提、六固定”。为防止导管脱落，采用高举平台法固定导管，在导管与皮肤接触处做好标记，确定导管位置，用胶布穿线法固定PEG/J管并做好标识，防止出错。2根PEG/J管护理方法相同。另一根支撑胃的PEG/J管每日也要用20 mL温开水脉冲式冲管，防止堵管。

3 讨论

肠系膜上动脉压迫综合征比较少见，通过肠内营养联合肠外营养支持，本例患者人体成分分析结果显示，血液中营养指标均有明显改善，最终过渡至全肠内营养。有研究[7]显示，PEG/J术行肠内营养支持能减轻患者的胃肠道症状，改善其营养状况，扩大腹主动脉夹角角度，是治疗SMAS的一种有效方式。营养支持过程中，护理人员也充分了解了患者的心理状况，患者表现为轻度焦虑和抑郁，对疾病失去信心，对医护人员产生抵触心理。护理人员及时与患者和家属进行沟通，了解到患者为大学生，因病情原因休学1年，希望能继续融入大学学习，但因长期通过PEG/J管进行肠内营养，不能正常生活和学习，产生自卑心理。护理人员首先给予患者心理疏导，将同样疾病患者行肠内营养成功案例分享给患者[8]，让其知道此类疾病需要一个逐渐恢复的过程，只有积极配合治疗，才能恢复正常饮食、生活和学习。此外，请患者的同学、朋友来探望她，帮助她转移注意力，积极地面对疾病，树立战胜疾病的信心。

通过本例患者PEG/J双置管的护理，可以看出PEG/J管虽有诸多优点，但在使用过程中，仍然会出现并发症，处理不好将影响肠内营养的顺利实施。一根PEJ管提供足够的营养，增加肠系膜脂肪和腹膜后脂肪，增大肠系膜根部的夹角而解除梗阻；另一根PEG/J管起到支撑胃下垂和灌肠的作用，操作简单，保证了肠内营养的顺利进行。最终患者营养状况改善，腹主动脉间夹角正常，肠内营养达到全量。

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