髓芯减压治疗股骨头坏死的研究进展

★ 乐旸 董谢平

(1.江西中医药大学 南昌 330004；2.江西省人民医院 南昌 330006)

股骨头坏死(ONFH)是股骨头血运受阻，引起骨细胞及骨髓成分变性坏死及进展的修复，继而引起股骨头结构改变、塌陷、关节功能障碍的疾病。ONFH 好发于中青年，约80%未经治疗的 ONFH在 1～3 年内进展为股骨头塌陷，治疗愈后差[1]。近年来有关股骨头坏死的治疗方法报道较多，本文就近年来国内外学者用髓芯减压术及髓芯减压配合其他手段治疗股骨头坏死做一综述总结。

1 单纯髓芯减压术

髓芯减压术是目前较为传统的治疗股骨头坏死手术之一。该术可以运用钻孔扩髓的方法使股骨头内坏死的囊变物质等释放，在降低股骨头内部压力的同时，并能诱导血管及新生骨的形成，对坏死区域的修复与重建具有一定的积极作用。然而，有学者研究发现运用髓芯减压后未给与适当的内部机械支撑，而股骨头应力集中于减压部位，可能会导致坏死股骨头进一步的塌陷，目前很少单独运用到临床[2]。

2 髓芯减压+干细胞移植术

该术式主要是通过对股骨头髓腔进行减压并刮除病灶死骨，在隧道内植入患者自体骨髓干细胞，促进坏死骨的修复，以达到骨诱导及力学支撑的效果。

自从 Hernigou[3]首次报道自体干细胞移植治疗股骨头坏死后，越来越多的临床医生在股骨头髓心减压的同时，配合自体干细胞移植术(core decompression combined with bone mesenchymal stem cell，CDBMSC)治疗股骨头坏死。赵日光等[4]比较了早期股骨头坏死36例患者，分别采用进行髓芯减压联合自体骨髓干细胞移植的18例观察组和进行髓芯减压后异体松质骨植入18例对照组，经过平均24个月的随访，术后24个月股骨头Ⅲ期塌陷发生率观察组为5.6%，对照组为16.7%，明显降低塌陷率。李磊等[5]回顾了56例82髋早期ONFH患者，分别采取单纯髓芯减压和骨髓间充质干细胞移植联合髓芯减压治疗，行18个月随访。结果显示上述两法均有一定的疗效，且骨髓间充质干细胞移植联合髓芯减压疗效更佳。肖兴雷等[6]通过对比早期股骨头坏死患者运用单纯髓芯减压治疗和运用髓芯减压联合间充质干细胞移植治疗，发现术后6个月采用髓芯减压联合间充质干细胞移植治疗的患者Harris髋关节功能评分、骨密度及血生化等指标明显优于前者，并对抑制早期股骨头坏死病情进展及其愈后具有积极意义。M.Cuervas-Mons等[7]采用髓芯减压手段进入坏死区并注入富含MSC的浓缩骨髓，经过24个月的随访，股骨头坏死患者的髋关节功能(HHS)能够得到改善，75.3%患者避免了全髋关节置换术。干细胞移植配合髓芯减压术在临床上运用甚广，对早期ONFH患者治疗效果能够称心如意，然而该治疗手段存在一定的问题，如部位采取的局限性、个体差异、病情发展阶段不一、移植细胞数量不清楚等还有待进一步研究。

3 髓芯减压+骨移植术

随着骨外科技术的进一步发展，在治疗股骨头坏死方面相继出现了不带血管、带血管骨移植术。

3.1 不带血管骨移植术 单纯髓芯减压在降低骨内压方面有一定的优势，但在自我修复过程中，新骨形成速度一般比破骨及骨吸收慢，导致股骨头内部缺乏机械支撑，可能加速股骨头塌陷。李宇等[8]认为传统髓芯减压术及髓芯减压结合复合人工骨植骨均能延缓病变股骨头塌陷，且接受后一方案的患者术后功能相对恢复更佳，术后病变进展更慢，能够达到预期手术目的。同时，所植入人工骨与隧道周围骨壁紧密贴附，便于骨传导，并形成了新生骨爬行与替代的骨支架。张晨等[9]随访43例46髋早期股骨头坏死患者，采用髓芯减压联合纳米植骨术的患者手术前后Harris评分优良率分别为19.2%和88.5%，术后 Harris评分有所提高并高于单纯髓芯减压组，并得出髓芯减压联合纳米植骨术对于股骨头坏死有效。Ahmad M. Shehadeh等[10]运用改良髓芯减压植骨技术治疗20例26髋FicatⅠ～Ⅲ期的股骨头缺血性坏死患者，随访48个月，20髋几乎完全缓解疼痛，而6髋疼痛，Harris评分平均为所有患者术前和术后分别为41和85，所有表现出临床反应的患者表现出影像学的稳定的疾病。唐立明等[11]通过有限元分析，得出正常股骨头内部的载荷主要通过抗压力骨小梁路径传递，且具有一定的连续性，而坏死后坏死骨的载荷传递的连续性难以实现，生理载荷传递模式发生改变，非应力集中部分(坏死区周边的皮质骨壳)出现应力集中，改变了传递途径。运用髓芯减压植骨术后股骨头内部的载荷传递模式获得了有效的修复，其载荷大体上从打压植骨区传递到大粗隆下方的皮质骨上( 即次要抗压力骨小梁的循行路径) ，而传递的连续性也有部分恢复。总结出髓芯减压骨移植术享有生物力学效能和生物学修复能力的优势，能够减缓坏死股骨头塌陷进程。

3.2 带血管骨移植术 带血管移植骨块能够携带血循环障碍坏死病灶修复所需的血运，为股骨头的再血管化及成骨提供温床，以到达重建的目的。杨建等[12]采用吻合血管游离腓骨移植治疗股骨头坏死15位患者 19例髋关节，平均随访18个月，髋关节Harris评分Ⅱ～Ⅳ期分别为92.3(4例)，85.8(12例)，73.8(3例)，影像学X线改善率为78.94%，有效推迟患者进行全髋关节置换术。陆晓生等[13]通过髓芯减压配合带旋髂深血管蒂髂骨瓣移植治疗股骨头坏死患者28例42髋，术后平均随访48.4个月，髋关节Harris评分优良率为85.8%，并强调髓芯减压病灶清除应尽可能彻底，所取血管避免受伤，以达到重建周围血液循环，诱导新生骨形成。刘晓琳等[14]运用单侧供体吻合血管游离腓骨移植治疗双侧股骨头坏死14例，平均随访24个月，影像学检查提示坏死部有所改善，术后髋关节Harris评分均较术前高，总结出单侧供体吻合血管游离腓骨移植术治疗ONFH手术操作损伤范围小，耗时短，出血量少，双侧股骨头均出现修复等优势。

髓芯减压加植骨术治疗早期股骨头坏死，因移植物种类多，临床效果各有千秋，目前尚未有较为一致的治疗准则，若选择欠妥，坏死区死骨不但不能修复或新生骨诱导失败，最终可能引起股骨头塌陷。

4 髓芯减压+钽棒植入术

钽棒支撑技术是基于髓芯减压和腓骨移植技术而优化出一种新型手术方法。钽棒所使用的材料在生物力学特性上很大程度等同于天然骨组织，该材料能够直接和人体骨组织贴附，起到更好的支撑效果。吴敏等[15]运用髓芯减压钽棒植入治疗早期(ARCOⅠ～Ⅱ期)股骨头坏死20例(23髋)，平均随访33.2个月，结果显示坏死骨未继续塌陷，初期疗效显著。李杨等[16]通过比较髓芯减压分别合并钽棒和植骨治疗ONFH疗效，发现前者术后的总治疗优良率高于后者，髓芯减压合并钽棒植入能够更好的延缓股骨头进一步塌陷，关节活动功能改善明显。朱志同等[17]临床研究显示，髓芯减压配合钽棒植入术治疗早期股骨头坏死近期疗效显著，术后末次X线显示死骨范围缩小且被吸收，有再骨化现象。马元琛等[18]选取了股骨头坏死12例15髋为钽棒治疗组，13例15髋为髓芯减压植骨对照组，分别记录了术后3和术后24个月的Harris评分，总结出两者治疗方法均有效，且钽棒组疗效更佳。也有提出不同意见的，Wael Samir Osman等[19]研究发现对于早期股骨头坏死的多孔金属钽棒植入并没有增添优势，甚至还达不到单纯在坏死区的适当位置行髓芯减压术效果，有60%的早期ONFH患者是需要转换为全髋关节置换术，作者认为可能是样本量的限制、个体差异、患者自身等原因，还需深入研究。该技术是较为新颖的疗法，虽能提供并维持稳定且坚强的支撑，利于坏死灶的再血管形成，短期内推迟了患者行全款置换术的时间，但目前暂缺的是中远期钽棒植入的疗效分析，需要前瞻、双盲对照、大量的样本等研究来更进一步确保它的临床应用价值。

5 髓芯减压+中医治疗

中医定义股骨头坏死为“骨痹” “骨蚀”，主要是由气滞血瘀、血液循环障碍引起。因其病因病机错中复杂，症型较多，许多学者运用中医的整体观、辨证论治予以治疗，在临床上疗效显著。程宗敏等[20]对30例早期股骨头坏死患者分别运用髓芯减压植骨配合中医辨证(观察组)和单纯髓芯减压植骨(对照组)治疗，随访12个月，观察组影像学有效率均高于对照组，且能大幅度改善患者的髋关节功能。李刚等[21]采用中药结合髓芯减压术和中药治疗ARCOⅠ～Ⅱ期的股骨头坏死患者42例，2个疗程(每3个月1疗程)后，研究发现前者能有效减轻患者病痛，提高下肢及髋部活动度，有利于骨再生。刘知泉等[22]临床研究发现，中药结合髓芯减压植骨术治疗早期ONFH患者，疗效显著，不仅能优化影像学疗效，还能提高患者的日常生活起居质量，安全可靠。

6 小结

随着医疗理念与技术的日益更新，目前ONFH的治疗方法众多，但股骨头的病因及病变机制仍尚未明了，需进一步深入挖掘。早期股骨头坏死患者，行髓芯减压和髓芯减压配合其他方法的疗效大体明显，但中晚期患者，因塌陷和坏死的范围不同，需做好相关的基础实验，并在临床上分析患者股骨头受力情况，进行有限元分析，综合各项技术优势，最终设计有效治疗方案。我们应做到早期预判，做好相关影像学检查，清晰诊断，尽可能的推迟或防止股骨头坏死塌陷继续发展，已达到医务人员与患者共同满意的目的。

[1]陈园,刘绍武,张洪军,等.股骨头坏死的治疗进展[J].中国中西医结合外科杂志,2011,17(4):447-449.

[2]顾一帆,韦标方.以髓芯减压为基础“保髋”治疗早中期股骨头坏死[J].风湿病与关节炎,2015,8(4):74-77.

[3]Hernigou P,Beaujean F.Treatment of osteonecrosis with autologous bone marrow grafting[J].Clin Orthop,2002,405(12): 14-23．

[4]赵日光,刘宏滨,韩冰,等.髓芯减压联合自体骨髓干细胞移植治疗早期股骨头缺血性坏死的疗效观察[J].人民军医,2016,59(4):372-373.

[5]李磊,杨宇,蔡立雄,等.髓芯减压联合自体浓缩骨髓有核细胞移植治疗早期股骨头坏死[J].重庆医学,2015,44(3):343-344+348.

[6]肖兴雷,刘尚伦,陈宏伟,等.髓芯减压联合间充质干细胞移植治疗早期股骨头坏死的效果[J].中国医药导报,2015, 12 (33):113-116+120.

[7]M.Cuervas-Mons, J.Narbona, R.Laguna, J.Vaquero.Autologous concentrated bone marrow graft in the treatment of femoral head avascular necrosis: Clinical outcome after two years of follow up in a non-controlled prospective study[J].Rev Esp Cir Ortop Traumatol.2013;57(2):106-110.

[8]张晨,张二洋,李苗,等.髓芯减压联合纳米骨植入治疗早期股骨头坏死的近期疗效[J].山西医科大学学报,2016,47(6):565-569.

[9]李宇,肖琳,第五文科,等.髓芯减压结合复合人工骨治疗早期股骨头坏死的疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2013,28(4):342-343.

[10]Ahmad M,Shehadeh,Samer Abed El Al,et al.A modified decompression and bone graft technique for the treatment of avascular necrosis of the femoral head[J].Journal of Musculoskeletal Research,2016,19(1):16 500 051-16 500 058.

[11]唐立明,葛辉,庞智晖,等.同种异体腓骨移植术治疗股骨头坏死的临床与计算生物力学研究[J].中华关节外科杂志(电子版),2016,10(2):169-176.

[12]杨健,袁冰,韦卓,刘平,等.吻合血管游离腓骨移植治疗股骨头坏死近期临床疗效分析[J].生物骨科材料与临床研究,2016,13(2):59-62.

[13]陆晓生,彭昊,凌尚准.病灶清除髓心减压带旋髂深血管蒂髂骨瓣移植治疗股骨头坏死[J].中国矫形外科杂志,2010,18(19):1 656-1 657.

[14]刘晓琳,盛加根,张长青,等.单侧供体吻合血管游离腓骨移植治疗双侧股骨头缺血性坏死[J].中国修复重建外科杂志,2011,25(6):641-645.

[15]吴敏,官建中,肖玉周,等. 髓芯减压钽棒植入治疗成人早期股骨头坏死的疗效观察[J].中华全科医学,2016,14(8):1 259-1 261+1 292.

[16]李杨,冯世庆.早期股骨头缺血性坏死治疗:髓芯减压并钽棒优于并植骨[J].中国组织工程研究,2014,18(5):815-820.

[17]朱治同,董立明.髓芯减压及联合孔钽棒植入治疗早期股骨头坏死的临床疗效观察[J].航空航天医学杂志,2015,26(2):198-200.

[18]马元琛,廖俊星,林桢,等.钽棒与髓芯减压植骨治疗早中期股骨头坏死的疗效比较[J].广东医学,2014,35(13):2 101-2 103.

[19]Wael Samir Osman,Ayman A. Bassiony,Mohamed K. Asal,et al.Failure of a properly positioned tantalum rod for treatment of early femoral head necrosis and conversion to total hip arthroplasty[J].European Orthopaedics and Traumatology,2015,6(4): 409-415.

[20]程宗敏.中医辨证联合髓芯减压植骨术治疗早期股骨头坏死临床研究[J].中医学报,2014,29(12):1 751-1 752+1 755.

[21]李刚,王均玉. 中药结合髓芯减压术治疗早期股骨头坏死疗效观察[J].山西中医,2010,26(9):21-23.

[22]刘知泉,李光胜,胡敏,等. 中药结合髓芯减压植骨术治疗早期股骨头坏死疗效分析[J].四川中医,2015,33(2):91-92.