丘和明治疗过敏性紫癜经验介绍

★ 何靖 宋思思 胡莉文 古学奎 丘和明

(广州中医药大学第一附属医院 广州 510405)

过敏性紫癜是一种免疫性血管炎性疾病，临床以非血小板减少性紫癜、腹痛、关节炎、肾炎为特点。本病常见于儿童，发病峰值年龄4～11岁，发病率为13/10万～20/10万，以冬春季节多见。目前本病病因尚不明确，可能与感染及食物、药物过敏有关。西医主要采取支持和对症治疗，以及使用H2受体拮抗剂、糖皮质激素、免疫抑制剂等。多数患者预后良好，成人疗效欠佳。但仍有约50%患者反复发作。长期使用糖皮质激素及免疫抑制剂存在一定副作用。

1 病因病机

中医学并无“过敏性紫癜”的明确记载，根据其临床表现可归属于“血证”“斑疹”“紫癜”“肌衄”“葡萄疫”等范畴。历代医家对本病病因的认识包括外感六淫、疫疠之邪，或因内伤饮食，或因久病气阴两虚，各种原因致血液溢出于肌肤，皮肤出现瘀斑瘀点均可发为紫癜。其病机可归纳为火热熏灼、迫血妄行及气不摄血、血溢脉外。诸位医家立论不同，或从温病，或从伤寒，辨证不同则处方各不相同。丘和明(以下简称丘老)，广州中医药大学首席教授、博士生导师，岭南地区治疗血证的大家，对于各类出血性疾病的诊治有独到见解。丘老博采众家之长，结合自己50余年的临床经验，对过敏性紫癜的中医治疗有独到体会，疗效显著。丘老认为，对于过敏性紫癜的致病因素有内因与外因之分：内因主要是阴虚。素体阴虚者一方面易感受外界火热之邪，另一方易内生邪热，热邪侵入营分、血分，迫血妄行。另外，阴虚者，血脉不能充盈，血行滞涩而至血瘀，瘀血阻滞，血不循经，均可导致血溢脉外而发为紫癜；外因主要有风热、湿热之邪。风为百病之长，且风性善行数变，热邪炽烈，易生风动血，风热互助其势，极易耗血动血，发为紫癜。外感湿热之邪，易引动内伏湿热，两者合而为病，湿热易阻滞脉络，致血不循经而溢于脉外；另一方面湿热亦可直接损伤脉络，致血溢脉外，发为紫癜。丘老认为过敏性紫癜的基本病机是火热过盛、损伤脉络。丘老根据疾病的病机变化将本病分为热毒炽盛、湿热内蕴、阴虚内热3个证型，并相应提出了清热解毒、凉血止血，清热祛湿，养阴止血、滋肾降火3种治疗方法。急性初发者以热毒炽盛、迫血妄行者较多见，迁延不愈者以阴虚较多见。

2 临证治则

2.1 清热解毒、凉血止血 在过敏性紫癜的诊疗中，丘老十分重视火热病机。遵刘河间提出的“六气皆可火化”理论，丘老认为外感六淫之邪皆可入里化热，犹以风热为甚。严用和在《济生方.吐衄》中提出“夫血之妄行也未有不因热之所发”，唐容川《血证论》中有“血证气盛火旺者十居八九”的观点，均认为火热为阳邪，气性猛烈易动血，在出血性疾病的发生发展中具有重要地位。风热之邪迅速从营入血，致血分热毒炽盛，故该型过敏性紫癜多呈急性发病，出血症状严重，可伴有鼻衄、齿衄等症状；同时火热之邪炽盛可致津液损伤，可有口渴等津伤表现。若热邪损伤胃肠、关节等处之脉络，则可见腹痛、便血、关节肿痛。丘老指出，此时应谨守叶天士提出的“入营犹可透热转气，入血直需凉血散血”，治疗上重在清热解毒、凉血止血，方以犀角地黄汤为主方加减。同时，丘老认为患者为外感致病，此时应加入疏风药物，如荆芥、防风、连翘等，一方面可以驱除已感在表之邪，另一方面可预防患者再次感邪加重病情。

2.2 清热祛湿、辨清主次 丘老指出，过敏性紫癜与湿热关系密切。外感湿热或因饮食、服药不当，均可致湿热内蕴。湿热蕴结，既可以阻滞脉络，也可以因热伤血络，发为紫癜。湿热阻滞中焦，中焦运化失司，进而出现腹痛、纳差。湿为阴邪，其性黏滞，湿热合而为病，病势胶着缠绵，病程迁延不愈，因此过敏性紫癜易迁延反复。同时，湿性趋下，易袭阴位。《素问·太阳阳明论》及《素问·六元正纪大论》分别指出：“伤于湿者，下先受之。”“湿性趋下，易袭阴位。”故湿热所致的过敏性紫癜多累及位于下焦的肾脏，以及膝关节、踝关节，临床表现为血尿，膝关节、踝关节疼痛及双下肢散在皮疹。丘老指出，此时当以清热祛湿为首任，但需辨湿热孰重孰轻。湿热并重当以四妙散加减；湿重于热，关节疼痛较剧者，则当祛湿为主，兼以清热，方以当归拈痛汤加减；腹痛较甚者，加蒲公英、海螵蛸、瓦楞子、木香等清热祛湿、行气止痛。

2.3 养阴止血、滋肾降火 丘老十分推崇张景岳在《类经附翼·求正录》中提出的“阳非有余，阴常不足”理论，认为风热、血热及湿热等火热之邪均易耗伤阴液。蛋白质也为肾精重要组成部分，蛋白质从尿中丢失亦可致肾精亏损。长期使用温热性质的糖皮质激素也可损伤肾阴。阴液损伤无以濡养经脉、关节，致关节疼痛、屈伸不利。另一方面阴无以制阳，内热灼伤血脉，致皮肤出现瘀斑瘀点；损伤膀胱血络致尿血。朱丹溪提出“滋阴就是降火”“降火即是滋阴”，丘老十分认同这一观点，故以六味地黄丸加减滋补肝肾之阴，以此滋阴降火止血。丘老指出，虽为肝肾同治，但应重在滋肾阴，肾阴为原阴，其滋润濡养功能十分强大。故在遣方组药时加重使用沙苑子、菟丝子、覆盆子、鹿角胶等药，强力滋肾，使肾阴充足，五脏阴津充足，经脉得养，阴阳平衡，诸证皆消。

值得注意的是，过敏性紫癜反复发作，迁延不愈，易累及肾脏，导致肾脏开合失司，引起水液代谢异常及机体精微物质丢失。治疗上除大力养阴止血、滋肾降火外，丘老重视运用五脏相关理论。肺为水之上源，在六味地黄丸为主方的基础上，加苏叶、桔梗等清轻上行的药物宣发肺气、通调水道，以利水津四布。丘老认为，沙苑子、芡实具有收敛固涩、益肾固精的作用，可显著减少蛋白尿。

过敏性紫癜在辨证论治的基础上，丘老十分强调活血化瘀的作用。丘老指出，过敏性紫癜各型均有瘀血形成：热盛灼血，结块成瘀；湿热胶着，阻脉成瘀；阴虚火旺，熬津成瘀。瘀留脉中，则新血不生，血不可归经，病势缠绵难愈。因此，活血化瘀对缓解症状、改善预后有重要意义。加用紫草、地稔、茜草等凉血活血药物，使血热得清，血瘀得除。

3 病案举例

3.1 病案一 蔡某某，男，6岁。初诊时间2010年1月26日。主诉：反复双下肢瘀点瘀斑1月余，加重2天。2009年12月26日，患儿无明显诱因出现双下肢对称性瘀点，稍高出皮面，压之不褪色，无痛痒，瘀点瘀斑大小不一，密集分布，从双足逐渐蔓延至臀部及双手，伴有双膝关节疼痛，无红肿。到当地皮肤病医院就诊，予中药及外涂药膏后，瘀点瘀斑减退不明显。2010年1月4日开始出现阵发性腹痛，脐周较甚，解黑便1次，成条，2010年1月5日出现呕吐胃内容物1次，遂到当地医院住院治疗。当时诊断为“过敏性紫癜”，予甲强龙、西米替丁等治疗后症状缓解，无新发皮疹，2010年1月23日出院。出院后再次出现双下肢新发瘀点，性质同前，踝关节周围密集，延及臀部。为求进一步治疗，来我院就诊。就诊时双下肢及臀部见瘀点瘀斑密集分布、无痛痒，无腹痛，无便血，无关节疼痛，无发热恶寒，纳眠可，二便调。肝功能、肾功能、自免六项、尿常规检查均正常。体查：咽微充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，未及包块，肝脾肋下未扪及肿大，双下肢无水肿，关节无红热肿痛，无畸形。舌淡红，苔薄白，脉细数。中医诊断：血证-紫斑。辨证：热毒炽盛。治则：清热解毒、凉血止血，佐以疏散风热。拟方：犀角地黄汤加减。处方：桑叶12g，连翘15g，桔梗10g，板蓝根15g，水牛角20g，丹皮10g，生地12g，赤芍10g，茜根10g，仙鹤草10g，蝉蜕6g，甘草6g。水煎服。日1剂，连服7天。

2010年2月2日复诊：病史同前，患儿精神好，全身皮肤未见瘀点瘀斑，咽部仍有微充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，关节无疼痛，无腹部疼痛，双下肢无水肿。效不更方。继服原方14剂，嘱患者避风寒，预防感冒。随访1月余，未见紫斑再发，痊愈。

按：患者感受风热之邪，火热偏盛，侵营入血，迫血妄行，故皮肤出现紫斑；风热之邪走窜，损伤胃肠、关节等处之脉络，则可见关节肿痛、便血、腹痛。患者反复发作皮肤瘀点、瘀斑，兼有关节肿痛、腹痛，符合“风者，善行而数变”的风性特点。故治疗以清热解毒、凉血止血，佐以疏散风热为法。

3.2 病案二 汤某某，男，11岁。初诊时间2009年4月7日。主诉：腰痛伴双下肢皮肤瘀点瘀斑1周。患者无明显诱因出现四肢关节、头部、腰部及腹部游走性疼痛，继而出现双下肢皮肤针尖样出血样皮疹，呈对称性。当时至广州某医院门诊就诊，诊断为“过敏性紫癜”，予甲强龙、西咪替丁等治疗，腹痛及关节痛可缓解。就诊时双下肢皮肤可见瘀点瘀斑，诉腰部疼痛，四肢关节时有游走性疼痛，无发热恶寒，无恶心呕吐，无腹泻，纳差，眠一般，大便质稀，小便可。舌淡红，苔白腻，脉滑。尿常规：尿蛋白4+，尿隐血1+，尿白细胞41.6/μL，红细胞数53.3/μL。24h尿蛋白定量9.63g/0.7L。血常规未见明显异常。

中医诊断：血证-紫斑。辨证：湿热内蕴。治则：清热祛湿，凉血疏风。拟方：四妙散加减。处方：苍术15g，黄柏15g，牛膝15g，薏苡仁20g，茜根12g，海螵蛸15g，蒲公英20g，木香6g后下，仙鹤草12g，白茅根15g，连翘15g。水煎服。日1剂，连服6天。

2009年4月13日二诊：症状好转，目前无新鲜出血点，出血已得到控制。尿常规：尿蛋白(+)，尿隐血(+)。24h尿蛋白定量>1g。继续原方案治疗，守方连服10天。

2009年4月23日三诊：患者病情稳定，症状改善明显，关节痛、腹痛、皮肤紫癜均消失。尿常规：尿蛋白(+)，尿隐血(+)。患者已进入恢复期，肾阴亏虚，阴虚火旺。治宜滋阴降火、凉血止血。拟方：六味地黄丸加减。处方：生地10g，山茱萸10g，山药20g，丹皮10g，茯苓15g，仙鹤草12g，白茅根15g，茜草根12g，女贞子10g，旱莲草10g，杜仲15g，甘草6g。连服7天。

按：疾病初期患者主要表现为湿热较明显，兼有风邪，故治疗重在清热祛湿、凉血疏风，方以四妙散加减，佐以凉血化瘀疏风。疾病后期，因湿热之邪累及肾脏，加之大量蛋白质的丢失，致使肾阴亏虚，证属肾阴亏虚、阴虚内热，治宜滋阴补肾、凉血止血，以六味地黄丸加减，酌加凉血止血药物。追踪观察，患者在门诊继续以滋阴补肾、凉血止血中药治疗半年后，血尿、蛋白尿均消失。

中医治疗的精髓及灵魂在于辨证论治，过敏性紫癜的治疗也不例外。丘和明教授提出的热毒炽盛、湿热内蕴、阴虚内热3个证型在临床亦有同时并见的情况，临证还当仔细辨证，分清主次，注意加减用药，以适应患者具体情况。