浅析冠心病介入术后抑郁障碍的病因病机

★ 罗寒彬 徐驲 刘中勇

(1.江西中医药大学2015级硕士研究生 南昌 330004；2.江西中医药大学附属医院 南昌 330006)

随着经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)的广泛开展，这项技术已成为冠心病患者的一大福音，然而PCI术的实施势必对患者的心理方面带来一定负面影响。有研究表明[1-2]，PCI术后抑郁障碍的发病率明显增高，且抑郁障碍会使主要心血管不良事件发生率升高。PCI术后抑郁障碍患者的临床表现因病情轻重而异，起初有心境低落、睡眠障碍、胸闷、失落感、悲伤叹气、易激惹等症状；若诊治不及时，可导致病情恶化，出现精神紧张、胸痛、胁肋胀痛、消化功能减退、思维迟缓；严重者会有绝望，自杀倾向。在冠心病背景之下，一些患者过分关注于心脏本身对机体带来的影响，而忽略精神方面的问题，使得抑郁障碍难以早期作出鉴别及诊断。虽然PCI术后早期对患者采取的心理干预治疗，有利于防止抑郁障碍的发生和进展；但是，患者潜在的不良情绪往往不能得到很好的控制，使得焦虑及抑郁情绪加重，此时在治疗上西医一般以抗抑郁药物为主，可此类药物的使用会使患者出现口干、嗜睡、肝肾功能损害等不良反应，具有一定的局限性。近年来，传统中医在诊治本病中的优势日益突显，它不仅可以改善患者临床症状，减轻西药毒副作用，而且提高了患者的生活质量。

中医学未见“抑郁障碍”病名，但根据其临床表现，可以参考祖国医学“郁证”“梅核气”“不寐”等相关论述。近代医家对PCI术后抑郁障碍的病因病机认识不一，张晓华等[3]认为气滞、血瘀、痰浊是冠心病与抑郁症的共同病机。黄丽娟教授认为肝之疏泄太过(气虚)和不及(气滞)是PCI术后产生焦虑、抑郁的原因，且肝为起病之源，心为传病之所[4]。刘玉洁教授认为心气结则肝气郁，心脉痹阻、肝失调畅为PCI后抑郁障碍的基本病机[5]。然笔者认为冠心病PCI后抑郁障碍的发病多是因为患者自身无法面对冠状动脉手术及术后预后的事实，而产生的忧郁、恐惧的心理；此即患者素体心气不足或脾气虚弱等，加之忧思致心脾所伤，郁怒伤及五志，心络损而神伤，多种病理因素最终导致肝气郁积，浊瘀痹阻心脉。现将其病因病机阐述如下。

1 心气亏虚

本虚标实为冠心病的基本病机，其致病离不开正气不足，心主血脉功能失调，实邪痹阻心脉的病理过程。PCI术虽可达病所，有中医活血破瘀之功，但这一中医称之为“祛邪”治法的实施，容易损伤人体正气，心气更加亏虚，则心血失养，血脉失主的同时，心藏神功能失常。心乃君主之官，藏神之脏，情志所伤，首伤心神，如《类经·疾病类》云：“情志之伤，虽五脏各有所属……此所以五脏惟心所使也”。故心气亏虚，神明失主，气机郁阻，心气郁结而发抑郁，可见精神萎靡不振、心情抑郁、胸部满闷、健忘失眠等症状。正如《赤水玄珠·郁证门》所云：“心郁者，神气昏昧，心胸微闷，主事健忘。”

2 脾气虚弱

部分患者对PCI术的有创性、费用高及术后长期服药等方面的担心，心理活动会产生变化，一旦思虑忧愁过度，妨碍脾主运化的机能，脾气虚弱，导致气结；气结则气机升降未能有序进行，脾气升清不能，又会加重脾失健运而致病。而见不思饮食、呕恶吞酸、头目眩晕等症，如《景岳全书·郁证》所言：“忧郁伤脾而吞酸呕恶”“若忧思伤脾，以致气血日消，饮食日减。”另外，有的患者在PCI术前本身就是脾气虚弱的体质，术后愈甚，从而加快了抑郁障碍的进展。

“思出于心，而脾应之。”说明除脾之外，思亦与心神密切相关。若思虑太过，脾失运化，影响心神，日久心脾两虚，神机失于调养而致郁。

3 肝气郁滞

肝藏血、主疏泄的功能相互联系，正如清代唐容川所述：“肝属木，木气冲和调达，不致郁遏，则血脉得畅。”一些患者认为PCI术后对自身症状的改善程度不明显或在症状加重时以为是术后产生的并发症，终日心情焦虑烦闷，七情郁滞，肝的疏泄条达之性失常，导致阴血耗伤，血虚肝郁；或气机逆乱，肝气郁结。

肝木、心火在五行相生中为母与子的关系，肝气舒则心气自通，若肝气郁结，气机受阻，心气亦结滞难行，所以肝气不舒的同时影响了心脏的功能。另一方面，肝之疏泄，加快脾胃运化，若肝郁日久，疏泄不及，肝木克犯脾土，脾之运化失常，脾气虚衰，最终形成肝郁脾虚之证。

4 浊邪内生

浊既是病理产物，又是致病因素；具有浑浊不清、重浊粘滞、病程缠绵等特性。它包括痰浊、湿浊、瘀浊、气浊等[6]。浊邪的来源非常复杂，《格致余论》云：“或因忧郁，或因厚味……气腾血沸，清化为浊。”指出情志不遂是产生浊邪的因素之一。浊邪能壅滞血脉，致使血液运行不畅，胸阳痹阻，气机不畅，心脉痹阻的同时，易气滞而致郁。再者，PCI术后并未改变患者本虚的本质，且本虚主要体现为气虚，加上支架的植入会损伤血管内膜，容易化生新的浊邪，加重气虚这一症状。气虚甚则进一步阻遏气血的运行，气滞不舒而诱发抑郁。

总之，冠心病介入术后抑郁障碍的发病机理主要是正气虚损为本，以心气亏虚，脾气虚弱，或心脾两虚为主；肝气郁滞，浊邪内生为标；形成一种正虚为本，兼有实邪的疾病特征。然肝气郁滞始终贯穿了整个发病过程。由于本病患者病程绵长，病情错综复杂，治疗上当从养心安神、理气健脾、疏肝解郁、化浊祛瘀为出发点，在中医整体观念基础上，依据患者的不同症状，观其脉证，审证察因，知犯何逆后才能更好的遣方施药，随证加减。医者在运用中医药治疗本病的同时，应适当给予患者心理疏导和情志调摄，使抑郁障碍患者面对自身疾病时有一个良好的心态，从而情志调和，气机舒畅，方可事半功倍。

[1]Wang ZJ,Guo M,Si TM,et al.Association of depression with adverse cardiovascular events after percutaneous coronary intervention[J].Coron Artery Dis,2013,24(7):589-595.

[2]杨立华,钟国强.经皮冠状动脉介入术后患者抑郁变化的研究进展[J].心血管病学进展,2016,37(3):299-301．

[3]张晓华,汪晓堂.冠心病焦虑抑郁的中医药治疗[J].世界中西医结合杂志,2010,5(4):345-346.

[4]宁夏,王威,安海英,等.黄丽娟教授治疗介入术后再发心绞痛的经验总结[J].世界中西医结合杂志,2013,8(7):661-663.

[5]李凤娥,王颖,戴玉,等.刘玉洁教授治疗冠心病介入术后伴抑郁症经验[J].2016,25(1):72-74.

[6]唐娜娜,李林,骆始华,等.关于浊的理论探析[J].中医药通报,2014,13(6):28-29．