肛周脓肿术后创面愈加速合方法的研究进展

邹世镇 王 炜 陈德伦

（柳州市工人医院西院普通外科综合病区 广西柳州 545007）

肛周脓肿（perianal abscess）是指肛管、直肠周围软组织内或其周围间隙内发生的急、慢性化脓性感染，是肛肠科常见疾病之一［1］。最近的一项瑞典队列研究报道肛周脓肿发生率约为16.1/10万［2］，英格兰一项研究显示肛周脓肿的总发病率为20.2/10万［3］，而真实的发病率可能更高。肛周脓肿的病情进展较快，对患者的身体及日常生活、工作造成较大的影响。美国结直肠外科医师学会 （American society of colon and rectal surgeons，ASCRS） 制订的2016年版《肛周脓肿、肛瘘和直肠阴道瘘治疗指南》中指出：切开引流仍然是肛周脓肿治疗最主要的方法［4］。而脓肿切开后具有遗留创面大、愈合慢、恢复时间长等缺点，不利于患者术后恢复。因此，寻找有效加快患者术后创面愈合、促进患者康复的方法，是近年肛肠外科研究的热点。目前，有多种经过验证的肛周脓肿术后创面加速愈合的方法应用于临床，大致可分为换药技术的改进、应用中医中药外用、物理治疗以及两种或两种以上方法联合等。本文将近年来国内外报道较多的促进肛周脓肿术后创面愈合的方法及其治疗效果综述如下，以期为临床应用提供参考。

1 换药技术新进展

1.1 传统外科换药方法的局限 换药术伴随肛周脓肿外科手术的出现发展至今，取得了稳定的疗效和满意的治疗效果，是促进肛周脓肿术后创面愈合有效方法之一。肛周脓肿手术切开引流后，有44%～50%的患者出现复发，且多发生在初始治疗的1年内［5］。切开引流只是整个治疗过程的开始，漫长的换药过程才是整个治疗成败的关键环节。传统的外科换药方法主要采取清洁创面、更换敷料等方法促进肉芽组织的生长［6］，但该方法愈合速度较慢，病程较长［7］，换药次数较多，增加了医务人员的工作量及患者的痛苦，而且伤口没有完全封闭，仍有细菌侵入引起感染的可能［8］，因此具有一定的局限性。 Smith等［9］的系统评价中提到：换药后创面应该敞开或是敷料封闭切口在学术上仍存在争议，仍需要进一步的临床研究来评估敷料覆盖的效果。有研究者认为，脓肿引流后敞开伤口更有利于愈合并且疼痛更轻［10］，另外一项研究也表明切口包扎并不能使患者获益，反而会增加患者的痛苦及医疗成本［11］，而临床上主要根据医师不同的换药习惯和患者治疗体验来决定是否使用敷料覆盖。肛周脓肿换药不同于身体其他部位换药，肛周为隐私部位，其痛觉神经敏感，换药时疼痛明显，不少患者因难为情或者害怕疼痛而失去依从性，导致换药中断从而引起脓肿经久不愈或假性愈合。因而，更有效且易于被患者接受的换药方法有待进一步研究。

1.2 负压封闭引流引流技术在换药中的应用 负压封闭引流技术 （vacuum sealing drainage，VSD）是由Chariker等［12］于1989年首次提出的一种负压引流系统，1993年德国医生Fleischmann首次将负压创面技术运用于软组织创面感染［13］，1994年由裘华德教授引入国内应用于普通外科及骨科患者，并命名为负压封闭引流技术［14］。VSD是指用内含有引流管的医用泡沫敷料覆盖或填充皮肤、软组织缺损的创面，再用生物半透膜对之进行封闭，使其成为一个密闭空间，最后把引流管接通负压源，通过可控制的负压引流创口过多的渗血、渗液，从而促进创面愈合［15］，负压源可为便携式负压引流瓶或固定电动吸引器，将负压维持在450～600 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）［16］，负压还有利于局部微循环的改善和组织水肿的消退，并刺激肉芽组织生长［17］。近年来，VSD技术已广泛应用于肛肠疾病的治疗中，尤其是在肛周脓肿中并取得了较为理想的治疗效果。任龙等［18］采用内口封闭+负压封闭引流技术（VSD）治疗高位肛周脓肿，陈若愚等［19］采用负压封闭引流技术治疗高位肛周脓肿47例，在减轻患者疼痛、缩短创面愈合时间、保护肛门功能方面均有良好的效果，预后与低位切开高位挂线术相当，并认为负压封闭引流技术可能有调节 TNF-α、EGF的分泌的功能。杨军等［20］采用内口清除肌间置管对口引流术治疗高位肛周脓肿68例，该术式既采纳了中医“切开、导管引流法”的理论之长处，又符合当前微创理念的要求，保留肛门内外括约肌，维持肛门外形完整性，同时获得较高的治愈率，是具有中医微创特色的手术方式。但VSD材料费用较高，操作复杂，限制了其在基层医院的应用。钟武等［21］和郭胜等［22］成功采用16号双腔导尿管置入高位肛周脓肿的腔隙进行荷包缝合切口以制造负压封闭的环境，原理类似于VSD，术后持续冲洗和负压引流获得了与VSD相当的临床效果，并大大减少了患者的医疗费用。负压封闭引流的不足主要有：肛周脓肿脓液稠厚，且极易引起引流海绵及引流管的堵塞，使引流装置丧失作用；肛周位置凹凸不平，患者置入引流管后坐卧均有不适感，反复翻身可导致引流管松动甚至脱落，使冲洗液经管周外漏、溢出，造成肛周潮湿及床单湿透；负压引流必须连接床头负压器，限制了患者术后早期下床活动及自行排便，给患者造成不便。此外，如果在术后4～6 d内发生引流装置堵塞或松动，必须尽快去除引流装置，但此时易遗留脓肿术后的空腔，仍然要回归传统的换药直至切口痊愈。

1.3 新型敷料的应用 肛周脓肿术后创面换药是促进创面愈合，降低创面感染发生率的有效手段［23］。近年来，在换药的同时采用新型敷料覆盖创面取得了一定的治疗效果。其中，藻酸盐敷料是应用较为广泛的一种，它具有缩短创面炎症渗出时间、加速肉芽组织生长和上皮组织形成的作用，有利于创面的局部愈合［24-25］。 张宁等［26］采用藻酸锌钙盐功能性敷料覆盖脓肿术后创面，能有效减少肛周脓肿创面分泌物，缩短创面愈合时间，减轻创面疼痛，并能有效减少术后其他并发症。李玲娇等［27］采用优拓包裹藻酸盐银离子敷料填塞肛周脓肿腔道，具有明显的杀菌作用，又可保创面持湿性环境，能明显促进组织再生，加速创口的修复。新型敷料具有良好的效果，但价格较普通敷料高。

1.4 超声清创技术的应用 超声清创是一种新型的创面处理方法，具有清创效果好、组织损伤小、痛苦轻的特点［28］。 夏萍等［29］采用超声清创治疗肛周脓肿术后患者30例，在缓解创面疼痛、去除创面细菌等方面取得了满意的效果。Chang等［30］对近年来使用超声清创治疗慢性创面的研究进行系统评价，结果显示当超声清创术每周使用3次效果最佳，可减少渗出和蜕皮、减少患者疼痛、分散细菌膜，并提高伤口愈合能力。

2 中医中药外用

中医理论作为我国的文化遗产有几千年的历史且被广泛应用于各个领域，中西医结合医学已然成为一种势不可挡的趋势，取长补短、寻找跨学科整合思路，使两种医学在理论健全、诊疗水平都得到更好的发展［31］。近年来，中西医结合疗法治疗肛周脓肿取得了一定的疗效［32］。肛周脓肿从中医学角度属肛痈、脏毒等范畴，是肛周软组织急性化脓性感染的结果［33］，中医学认为饮食不节为主因，进食辛辣食物、外感风寒、情绪失调、酗酒伤及肠道功能等共同作用导致该病的发生［34］。故中医治疗常采用清热解毒、活血散结法为主，辅以养血生肌［35］。肛周脓肿术后创面愈合的中医疗法可归纳为以下几种方式。

2.1 中药坐浴熏洗 中药熏洗和坐浴通过药液的熏蒸和直接接触，能减轻术后创面疼痛，加速伤口愈合，明显缩短疗程。赖彪等［36］采用黄柏、芒硝等多种中药方混合水煎，先熏蒸肛门，再药液坐浴，相对比传统的高锰酸钾溶液坐浴能抑制创面渗出、减轻疼痛、加速创面愈合。黄涛［37］在一项随机对照研究中采用中药坐浴熏洗配合生肌玉红膏纱条进行换药，中药方具有收敛止血、清热利湿和消肿止痛的功效，相比单纯采用凡士林纱条换药能明显提高疗效、改善患者预后、缩短住院时间及提高痊愈率。邓得平等［38］采用中药浓缩液痔科洗剂坐浴治疗103例肛周脓肿术后患者，发现其能明显减轻术后切口疼痛、创面渗血和水肿，亦能缩短切口愈合时间。近年来，人们开始进一步研究坐浴温度对创面愈合及切口疼痛的影响，马婧等［39］研究表明坐浴温度设置为 42℃左右能够有效促进水肿的消退及缓解患者的疼痛程度。毛红等［40］研究显示肛周脓肿术后患者在40℃的温度进行中药熏洗治疗30 min可有效地缓解肛门伤口疼痛。因此，坐浴的治疗效果不仅取决于坐浴配方的差异，而且与坐浴温度、坐浴时间、坐浴治疗周期等有着同等重要的关系。掌握了最佳的坐浴温度、时间与周期，往往起到事半功倍的效果。目前最佳的坐浴方案尚待进一步的临床对照研究。

2.2 中药湿敷 中药湿敷于肛周脓肿术后创面，通过直接接触，发挥其消炎止痛、去腐生肌的功效。其中，以康复新液为代表的中药，应用最为广泛，成为近年来中药治疗促进肛周脓肿术后创面愈合的典范。赵瑞琴等［41］利用康复新液纱条湿敷创面治疗肛周脓肿术后患者45例，结果显示有加快腐物的脱落和肉芽组织的生成、减轻疼痛、加快创面愈合的效果。刘伟伟等［42］、李洁［43］分别利用康复新液换药治疗肛周脓肿40例和36例，与常规换药相比，应用康复新液能够加速创面生长、促进创面愈合。刘洁等［44］利用康复新液纱条覆盖创面治疗肛周脓肿术后患者34例，术后切口愈合时间、疼痛明显时间及新鲜肉芽全部覆盖创面表面时间三个方面均短于使用呋喃西林纱条覆盖创面的患者。康复新液促进创面愈合的作用与降低肛周脓肿患者术后的炎性因子水平，稳定机体的免疫细胞水平及改善氧化应激损伤有关［45］。除此之外，张坤等［46］的研究显示复方黄柏液也具有缩短肛周脓肿术后创面愈合时间、加快愈合速度、抗炎、消肿作用，值得在临床推广应用。

3 物理治疗的应用

物理照射疗法共同特点是发挥其发射能量的优势，起到改善血液循环、减少渗液、抑制炎症的作用，同时由于不直接接触创面，大大减少了传统换药的疼痛，故物理治疗已成为近年来促进肛周脓肿术后创面愈合的主要手段。在肛周脓肿的术后辅助治疗中，以微波、红外线、红光照射应用最为广泛，效果最为显著。夏丽华等［47］采用红光照射治疗肛周脓肿术后患者30例，相比传统的换药可减轻创面疼痛、减少渗液、促进水肿消退、缩短愈合时间，从而提高临床治疗效果。董自庆等［48］利用红光照射治疗36例肛周脓肿术后患者，红光照射后细胞的新陈代谢增加，有利于肉芽组织生长及创面的愈合；另一方面，红光也增加白细胞的吞噬作用，提高机体的免疫功能，达到消炎、止痛的效果。邱立标等［49］采用切开挂线术联合微波治疗的方法治疗肛周脓肿19例亦获得良好的的效果。微波通过辐射的方式作用于人体，使局部皮温升高，降低交感神经兴奋性，改善局部血液循环，减少渗液，控制炎症的发展，提高组织的再生能力，达到促进切口愈合目的。张悦等［50］对60例肛周脓肿一次性根治术术后患者予以 Carna-tion 33光子治疗仪（深圳市普门科技有限公司生产）治疗，改善了肛周局部血液循环，促进了伤口肉芽生长，缩小了病灶范围，取得了满意疗效。邓作勇等［51］利用氦氖激光局部照射疗法治疗重度肛周感染，该方法具有见效快、无疼痛、易操作、有效率高等特点，同样值得临床借鉴。

4 联合方法的应用

采用联合以上两种或两种以上的方法作用于肛周脓肿创面疗效比单一方法更好，其中以中药联合物理治疗的方法最为常见。雷霆等［52］运用红光照射联合金黄洗剂坐浴、湿敷肛周创面，李东平等［53］运用特定电磁波谱治疗仪（TDP）局部照射联合紫草油纱条治疗肛周脓肿术后患者30例，均可减轻术后疼痛、减少创面渗液、缩短愈合时间。卞淑慧［54］用中药熏洗配合高光光子照射治疗方案，可减少创面渗出夜、促进伤口生长、减轻病人痛苦及缩短住院时间，有一定的临床推广价值。徐向［55］应用康复新液湿敷联合红光照射治疗30例肛周脓肿术后患者，具有术后伤口疼痛缓解明显、创面分泌物减少、肉芽组织生长旺盛、创面愈合时间短等优点。联合治疗方案通过取长补短，发挥各自优势，有助于减少并发症，在加速创面愈合发挥重要的作用。

5 结语与展望

随着微创、加速康复外科理念广泛应用于临床，对如何加快肛周脓肿术后创面愈合以及减轻患者术后疼痛提出了新的要求。传统单一的治疗方法已不能满足临床治疗需求，中医中药的效果有一定的个体差异，物理治疗和新型敷料的应用是近年来采用较为广泛的治疗方法但其疗效仍有待于临床大规模应用和时间的考验，而远期效果尚不明确。联合方案可发挥趋利避害的效应，同时可起到 “一加一大于二”的治疗效果，是今后研究和发展的趋势。临床在选择治疗方法时应根据患者的病情充分尊重患者的治疗意愿，应注意保护患者的隐私及减少患者痛苦，而具有更高舒适性和满意度的治疗方法亟待进一步研究。