经方治疗泌尿系结石临证经验※

孙宁宁 武 鑫 张松江 吕明惠 苏少华 王晓辉 高剑峰

（1 河南中医药大学基础医学院，河南 郑州 450008；2 郑州金水区总医院功能科，河南 郑州 450008；3 河南中医药大学研究生院，河南 郑州 450008）

1 对泌尿系结石的认识

泌尿系结石是现代临床上泌尿系常见的疾病之一，主要包括肾脏、输尿管、膀胱以及尿道的结石。现代临床研究泌尿系结石的形成与一些物质有关，比如草酸、尿酸、钙等过多沉积，尿酸碱度增高，由于尿路解剖结构的异常，因此，尿路感染等因素是形成泌尿系结石的主要原因。泌尿系结石的临床表现主要为腰痛、血尿等，有时也会伴有膀胱刺激征，严重的会导致尿路梗阻甚至肾功能损伤。泌尿系结石在中医上归属“腰痛”“淋证”的范畴，病位主要在肾和膀胱，其病机主要是肾阴不足，湿热蕴结所致。本文将结合临床案例来具体谈谈中医经方在治疗泌尿系结石上的心得体会，以求抛砖引玉。

2 医案举隅

2.1 大柴胡汤合猪苓汤案 患者，男，36岁。腰痛2月，加重1周，口干苦，纳差，疼痛时难以入睡，大便3日1次，伴尿频，彩色B超示：左侧输尿管结石，内径8mm，潜血 (＋)，曾用654-2肌注，并输液治疗1周，效不佳，舌质红、苔薄黄腻，脉中取滑数，尺脉沉弦细小数。中医辨证为腰痛，证属湿热内蕴，治疗当以清利湿热，通利小便为主。

处方：大柴胡汤合猪苓汤：柴胡12 g，黄芩10 g，清半夏10 g，枳实10 g，生白芍30 g，生大黄10 g(后)，猪苓10 g，云茯苓15 g，泽泻15 g，滑石15 g(包)，炙草10 g，生姜3大片，大枣 (掰开)4个，为引。共6付，日煎1服，分早、晚各1次温服，禁忌辛辣油腻，多饮水，适量运动，注意排小便。

二诊：患者服上药6天后，口干口苦大减，疼痛亦减轻，大便通畅，遂效不更方，原方再进1周。

三诊：见数十粒砂石，自述疼痛几乎已无，上方生大黄改制大黄，嘱咐患者原方再进1周后彩超检查，提示无异常。

按：大柴胡汤是伤寒论柴胡类方中的泻下剂，不过，临床上大柴胡汤不仅仅是通便的[2]，还有解热、保肝、利胆、降压、降脂、促胃肠能力、抗凝血、解痉、松弛平滑肌、抗炎等作用，临床应用范围非常广泛。运用中医治疗临床疾患，遣方用药应以中医药理论为指导，无论应以经方还是时方，都应灵活运用，随证加减，以证为主，不可拘于西医病名，有是证则用是方；同时，现代医学可以作为临证参考，中医辨证与西医辨病相结合也是现代临床的一大优势。王筠新等[3]在名老中医陈超桂学术思想简介一文中记述了陈老运用大柴胡汤加减治疗一例右侧输尿管下端结石并伴有肾绞痛的患者，舌苔黄厚，脉弦数实，陈老辨证少阳阳明合病，投一大柴胡汤去生姜加玄明粉方，一剂后患者自觉舒适，腰痛大减，后又连服数十剂而排出一黄豆大小结石，病案中患者症状符合大柴胡汤方证，则用之必效。

2.2 四逆散合猪苓汤案 患者，女，51岁。诉3个月前开始出现腰疼，未在意，后逐渐加重，偶有尿血、呕吐，X线检查提示：左侧输尿管在位于第四腰椎处有一大约1.0 cm×0.8 cm阴影，遂住院输液抗炎治疗，疼痛减轻，出院两周后又复发，每次疼痛发作都自服止疼药，后来我门诊要求中药治疗。刻下症见：腰痛，输尿管结石，疼痛严重时伴有恶心呕吐，纳差，小便时黄，偶有尿血，情绪易激动，舌质红、苔薄黄，关脉弦细数。中医辨证为淋证，证属少阳病夹下焦湿热，治疗当以梳理中焦气机，清热利水通淋。

处方：四逆散合猪苓汤：柴胡15 g，赤芍15 g，枳壳12 g，猪苓15 g，茯苓15 g，泽泻20 g，滑石18 g，阿胶 (烊化)10 g，生甘草8 g。共6付，日煎1付，分早、晚温服，禁忌辛辣油腻，多饮水，适量运动，注意排小便。

二诊：服上药6天后，未再尿血，腰痛减轻，小便仍黄赤，遂在上方基础上加味车前子、石韦、延胡索，以增加利水清热止痛之功效。处方如下：柴胡15 g，赤芍15 g，枳壳12 g，猪苓15 g，茯苓15 g，泽泻20 g，滑石18 g，阿胶 (烊化)10 g，车前子 (布包)30 g，石韦12 g，延胡索15 g，生甘草8 g。共10付，日煎1付，分早、晚温服，禁忌辛辣油腻，多饮水，适量运动，注意排小便。

三诊：患者服上药10天后，疼痛大减，小便已不黄，未再尿血，后以上方加减治疗近二十余天，结石顺利排出，诸症悉除而病愈。后随访一年疼痛未再发作。

按：猪苓汤[4]为古代治淋的专用方，具有清热利尿止血的功效，临床上可以用于治疗泌尿系感染诸症，适用于以尿频、尿急、尿痛、排尿困难、尿失禁等一系列尿路刺激症状为特征的疾病。 《伤寒论》223条[5]：“若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之”病案中患者伴有情绪问题，为中焦气机升降失常，郁而化热，因此合用四逆散以疏导中焦郁热之气机。邱仕君[6]在邓铁涛医案与研究一书中记录邓老运用四逆散加味治疗一例泌尿系结石并伴有肾绞痛的患者，邓老辨证为下焦湿热，处方四逆散合三金排石汤，并在肾绞痛处拔火罐，药后患者即疼痛大减，后又加减治疗两周，顺利排出结石一粒，病愈出院。中国中医研究院[7]在岳美中医案集中记述岳老曾用猪苓汤治疗一例输尿管结石案，先以猪苓汤原方治疗六剂，尿血止，后加味三金排石汤数十剂后患者顺利排出结石，诸症消失而出院。猪苓汤为治疗泌尿系感染、膀胱炎等专方，比八正散疗效更稳定。若尿痛甚、尿黄可加栀子；尿路结石合四逆散，通淋排石，比金钱草好使。

2.3 真武汤案 患者男，65岁。诉3年前体检时发现左肾有泥沙样结石，曾做微创手术排石成功，1年前，因饮酒后又发疼痛并伴有尿血，彩色B超提示：右肾结石1.2 cm×0.8 cm，并伴有大量积液，遂住院治疗，期间症状减轻，出院后反复发作，遂来门诊求助中药治疗。刻下症见：左肾结石伴有积液，腰痛，痛时大汗出，形体虚弱，纳差，睡眠质量不好，情绪低落，大便可，小便清长，舌质淡，苔薄白微润，脉沉而细无力。中医辨证为淋证，证属肾阳虚衰，气不化水，水饮内停，治疗当以温阳化饮利水通淋。

处方：真武汤加味：茯苓30 g，生白术12 g，白芍15 g，炮附子 (先煎)10 g，生姜15 g，黄芪30 g，怀牛膝15 g，车前子 (布包)15 g。共6付，日煎1付，分早、晚温服，禁忌辛辣油腻，多饮水，适量运动，注意排小便。

二诊：服完上药后，气色较之前有明显的改善，食欲也有所恢复，遂上方加仙灵脾、巴戟天以振奋阳气，处方如下茯苓30 g，生白术12 g，白芍15 g，炮附子 (先煎)10 g，生姜15 g，黄芪30 g，怀牛膝15 g，车前子 (布包)15 g，仙灵脾15 g，巴戟天15 g。共6付，日煎1付，分早、晚温服，禁忌辛辣油腻，多饮水，适量运动，注意排小便。

三诊：服完上药后，小便通畅，告知排完小便后有些许沉积物，告诉患者沉积物即是结石，不必害怕，继续服药。

四诊：服上药10天，精神状态大有好转，告知现在无明显不适，遂嘱咐患者再服一周后复查彩超，后患者告知结石现已明显减小，积液消失，余无不适，遂嘱咐患者平时多饮水，适量运动。随访半年，未再复发。

按： 《伤寒论·辨少阴病脉证并治》316条[8]：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”病案中患者结石术后又发结石，此乃治标不治本之缘故，患者精神状态萎靡不振，脉沉细无力，中医辨证此乃肾阳虚衰，温煦无力，阳运无力，故而水道不通，久而久之砂石堆积，[9]仲景之真武汤为经典的温阳利水方，适用于精神萎靡、小便不利、眩晕、心悸、脉沉细弱等机体功能低下的疾病，因此患者在服药后尿量增多，服药数十剂后排出些许砂石，此乃仲景方证结合之功。董延瑶等[10]在中国百年百名中医临床家丛书董延瑶一书中记述董老运用真武汤治疗肾结石一例，先以利水通淋，后以培元固本，方证相应，前后两月余患者疾病尽愈。

3 小结

泌尿系结石是泌尿系统中最常见的疾病之一，在运用中医经方治疗泌尿系结石，首当辨别阴阳虚实。一般而言，尿路结石初期多为实证，究其病因，不外乎饮食与情绪两大原因，平素多食肥甘厚味，生湿生热，情绪易怒，肝郁化火，湿热交结，炼津成石，因此初期治疗多用清热通淋之药；中医上讲，久病必虚，因此泌尿系结石日久病情多兼有虚症，严重者甚至以虚证为主，因此在治疗上需要辨清阴阳虚实。泌尿系结石经方六经辨证多为少阳阳明合病，因此大柴胡汤的应用就显得尤为突出。此外，若湿热日久，必伤及下焦，临床多见肾阴不足型泌尿系疾病，诸如血尿、管型尿等，此时可用猪苓汤以清热养阴利水通林，若伴有结石者可加味清热排石之药，以求标本同治。

总之，中医经方在治疗泌尿系疾病方面有着独特的优势，伤寒论中诸多处方，在经过辨证之后，均有应用的余地，经方，是传统中医的集大成[11]，是中医学的精华所在，辨证精准，处方得当，往往了了几味药物就能起到扭转局面的作用，这就是经方的魅力所在。