张玉琴教授治疗糖尿病性胃轻瘫临证经验※

刘剑明 张玉琴

（沈阳市第二中医医院内分泌科，辽宁 沈阳 110101）

张玉琴教授，主任中医师，第五、六批全国老中医药专家学术经验继承指导老师。从事中医临床工作40余年，治学严谨，学验俱丰，中医理论功底深厚，在治疗内科杂症方面见解独到，尤其擅长治疗内分泌系统相关疾病。现对其治疗糖尿病性胃轻瘫的经验总结如下。

糖尿病是临床常见病和多发病，发病率越来越高，我国成人2型糖尿病患病率（2013年）为10.4%[1]，而糖尿病性胃轻瘫（diabetic gastroparesis，DGP） 是糖尿病患者的常见并发症之一，存在于27%～58%的1型糖尿病患者和30%的2型糖尿病患者中[2]。临床主要症状是上腹胀、恶心、呕吐、嗳气、早饱、上腹痛等[3]，严重影响患者生活质量，且对血糖的调控影响较大，因进食差，容易引起致命性低血糖。现代医学认为本病的发生多与长期血糖控制不佳导致糖尿病自主神经病变、微血管病变、胃肠激素、幽门螺杆菌感染等原因导致胃排空延迟相关，治疗上多在降糖基础上应用促胃动力药，抗感染，神经营养药等药物；疗效不显著，张玉琴教授通过多年临床实践，结合现代人患病特点，提出本病的治疗应在降糖基础上，执简驭繁，以治病求阴阳为原则，临证以升阳益胃解毒为论治基本法，结合患者个体差异，遣方用药，疗效确切。

1 病因病机

DGP最早由Kassander于 1958年首次提出[4]。传统医学无糖尿病性胃轻瘫病名记载，众多医家将其辨证的归属于“消渴”兼“痞满”“呕吐”“反胃”等范畴，明·孙一奎《赤水玄珠》中记载了消渴“一日夜小便20余度……载身不起，饮食减半，神色大瘁。”已经说明消渴病人病程久延，可出现饮食异常，孙一奎又论消渴“不能食者必传中满鼓胀”，这是对糖尿病性胃轻瘫这一并发症最早认识的记载，具有一定的前瞻性；历代医家根据各自的临床经验，认为本病病因多由先天禀赋不足，加之长期情志失调、饮食无度等所导致，对基本病机的认识各持己见，多认为消渴病以阴虚为本，燥热为标，消渴病久治迁延不愈，耗伤正气，气机逆乱，出现气滞、血瘀、湿阻、痰浊、食积、湿热等病理产物引起胃失和降所致，为虚实夹杂之证。治疗用药各凭经验，临床疗效各不同，然均未言及本病根源。张玉琴教授通过长期临床观察，勤求古训，以《素问·阴阳应象大论》论阴阳的功能概括为“阳化气，阴成形。”《素问·六节藏象论》篇中曰：“脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者，仓廪之本，营之居也，名曰器，能化糟粕转味而出入也。…此至阴之类，通于土气”[5]。华佗《中藏经》曰：“阳者生之本，阴者死之机，阴宜常损，阳宜常益，顺阳者生，顺阴者死。”[6]《素问·奇病论》曰：“脾瘅，此肥美之所发也，必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”[5]《诸病源候论》曰：“荣卫俱虚，其气血不足，停水积饮在胃脘则脏冷，脏冷则胃不磨，胃不磨则谷不化，其气逆而成胃反也，则朝食暮吐，暮食朝吐，心下牢大如杯，往来如塞，甚则食已即吐。”[7]等为理论基础，结合现代人发病特点，提出“食毒”、“郁毒”、“药毒”学说阐释现代消渴病胃轻瘫病因病机，认为本病的发生由于消渴病日久，迁延不愈，加之饮食不节，嗜食肥甘，饮酒无度，饥饱失常，酿成“食毒”，现代人生活节奏加快，压力增大，多忧愁思虑，精神紧张等精神因素长期刺激，加之久病情志易郁，情志不畅，肝气郁结，肝失疏泄所致“郁毒”，久服降糖药物所致“药毒”“食毒”“郁毒”“药毒”克伐脾土之阳气，损伤胃仓之脉络，脾阳虚则脾气化生不足，对胃肠道的推动能力减弱，胃络受损，不能受纳腐熟，胃肠蠕动减缓，日久出现气滞、血瘀、湿阻、痰浊、食积、湿热等病理产物，最终导致了糖尿病性胃轻瘫之诸症发生。临证以此为契机，治疗上以治病求本，本于阴阳为原则，遣方用药，重视脾阳，临证以升阳益胃解毒法为基础，此以李东垣《内外伤辨惑论》中升阳益胃汤为基础方加减，若患者呕吐严重，不能纳药，以小半夏汤小量频服缓解症状，症状缓解后，结合病人禀赋体质，有寒、热、虚、实错杂之别，并予患者相应的饮食指导，辨证辨病用药，证型多相互夹杂，临证不可拘泥，特以三型辨证阐述如下。

2 辨证分型

2.1 升阳益胃 解毒消食法 临证此法适于平素饮食不节，嗜食肥甘，饮酒无度，饥饱失常，症见脘腹痞满，呕吐酸腐食物，厌食，得食加重，吐后反快，面色无华，神疲乏力，倦怠，少气懒言，大便溏薄，舌质淡，苔薄白或白腻，脉沉细无力。治法：益气升阳，解毒化滞。方药：升阳益胃汤合保和丸加减。药物组成：黄芪、半夏、生晒参、炙甘草、独活、防风、白芍、羌活、陈皮、茯苓、柴胡、泽泻、白术、焦三仙、枳壳、葛花、枳椇子等。

2.2 升阳益胃 解毒化郁法 临证此法适于平素性情急躁易怒，加之久病情志易郁，情志不畅，肝气郁结，肝失疏泄所致，症见胃脘胀满，胸胁胀痛，嗳气吞酸，饮食减少，倦怠无力，善太息，情志不畅时加重，舌边红，苔薄腻，脉弦。治法：益气升阳，解毒疏郁。方药：升阳益胃汤合柴胡疏肝散加减。药物组成：黄芪、半夏、生晒参、炙甘草、独活、防风、白芍、羌活、陈皮、茯苓、柴胡、泽泻、白术、香附、枳壳、厚朴、川芎等。

2.3 升阳益胃 解毒通络法 临证此法适于久病长期应用口服降糖药物，证见胃脘痞满疼痛，食后腹胀痛甚，面色晦暗，大便时干时溏，舌质紫暗或有瘀斑、苔白，脉弦或涩。治法：益气升阳，解毒和络。方药：升阳益胃汤合血府逐瘀汤加减。药物组分：黄芪、半夏、生晒参、炙甘草、独活、防风、白芍、羌活、陈皮、茯苓、柴胡、泽泻、白术、桃仁、红花、赤芍、川芎等。

3 典型医案

案1患者，女，65岁。确认糖尿病7年，近3年应用门冬胰岛素注射液30 U，血糖控制尚可，半年前出现胃胀，时有疼痛，饭后加重，半年内体质量下降约12 kg。曾就诊中医治疗，看前医之方，均应用理气消胀之品，疗效不佳；来诊见：胃脘胀满，时有疼痛，进食加重，面色晦暗，倦怠乏力，纳差，小便频，夜寐欠佳。查体:腹软，无压痛，双侧足背动脉搏动可扪及，舌质暗、苔白，脉弦细涩。理化检查：空腹血糖7.9 mmol/L。HbA1c：6.8%，电子胃镜提示浅表性胃炎。诊断：2型糖尿病，DGP，辨证应用升阳益胃、解毒通络法，治疗：升阳益胃汤合血府逐瘀汤加减。药物组成：黄芪20 g，法半夏15 g，生晒参10 g，红花10 g，柴胡6 g，枳壳10 g，川芎10 g，焦三仙各15 g，五灵脂10 g，桃仁12 g，枳壳炭30 g，肉蔻炭10 g；日煎1剂，分3次饭前温服。连用10付后，胃脘胀满减轻，无疼痛，进食增加，乏力缓解，效不更方，续服15付，胃脘胀痛消失，续服香砂六君子丸1个月，随访半年，未见复发。

按：本患者消渴病日久，久病必虚，久病入络，加之久病长期应用口服药物，导致中阳受损，脾阳不振，胃络瘀滞，气血阻滞运行不畅，导致脾胃运化失司，进而发生胃轻瘫，治疗以升阳益胃，解毒通络，使中阳得振，络脉得通，脾胃运化之机得复，则病去自安。

案2患者，女，69岁。有糖尿病家族史，诊断为2型糖尿病13年，确诊糖尿病胃轻瘫3年，平时应用优泌乐（25R）降糖，血糖控制波动较大，平时自测FPG：8～11 mmol/L，2hPG：13～16 mmol/L，患者近期反复上腹胀呃逆加重，急躁易怒，时有恶心，口苦，大便秘结，倦怠乏力，小便正常，舌暗红、苔黄稍腻，脉细弦。证属：升阳益胃，解毒化郁；治法：益气升阳，解毒疏郁；处方：升阳益胃汤和柴胡疏肝散加减；药物组分：黄芪30 g，法半夏15 g，生晒参10 g，炙甘草5 g，独活10 g，防风10 g，白芍5 g，羌活10 g，橘皮12 g，茯苓10 g，柴胡6 g，泽泻10 g，白术10 g，黄连3 g，厚朴10 g，川芎10 g，枳壳碳30 g，肉蔻炭10 g。共服用7剂，日煎1剂，分2次饭前温服。

二诊：上腹胀减轻，恶心消失，呢逆、口苦较前减轻，大便不畅，舌质红，苔薄黄，脉细弦。症状好转，大便不畅，予黄芩6 g，生白术40 g，健脾通便。处方：黄芪30 g，法半夏15 g，生晒参10 g，炙甘草5 g，独活10 g，防风10 g，白芍5 g，羌活10 g，陈皮12 g，茯苓10 g，柴胡6 g，泽泻10 g，白术40 g，黄芩6 g，黄连3 g，厚朴10 g，川芎10 g，枳壳炭30 g，肉蔻炭10 g。用法、用量同前。

三诊：大便改善，易排出，无明显上腹胀，乏力减轻，血糖也有所下降，效不更方，续服10剂。后予香砂六君子丸服一个月善后，未复发。

按：患者久病，长期服药，耗伤脾阳，加之平素性情急躁易怒，肝胃气机不和，使胃失和降，气逆于上，则上腹胀、呃逆、恶心，张师治以益气升阳，解毒疏郁为治法，使脾阳得复，肝气得疏，故上腹胀、呢逆、恶心、乏力等诸证得解。后以香砂六君子丸善后，体现治病重视后天之本。

4 小结

糖尿病伴发胃轻瘫发病率高，严重影响患者生活质量，西医药无有效的治疗方法，传统医药对本病治疗有明显优势，张玉琴教授强调临证遵《黄帝内经》治病求本，本于阴阳之原则，执简驭繁。通过长期临床实践观察，认为对本病的治疗单一的健脾益气不足以恢复脾胃的正常运化功能，要从根本上恢复脾胃的生理功能还需要使脾之阳、胃之阴得以恢复。只有脾阳充足，机体才有能力化生气血，运化食物及水湿，推动胃中已腐熟食物正常的消化吸收。所以对本病治疗以升阳益胃为本，只要脾阳、胃阴得以恢复则气滞、血瘀、湿阻、痰浊、食积、湿热等病理产物自解。临床上也要重视久病必郁，治疗本病不可拘泥，遣方用药时，可于方中酌情加入解郁之药，若患者胀较明显，可佐以碳药治胀，必使诸症除，患者安。