李兰教授运用分消走泄法治疗湿热病临证经验※

唐 奇 李 兰

（1 贵阳中医学院研究生院，贵州 贵阳 550000；2 贵阳中医学院第一附属医院重症医学科，贵州 贵阳 550001）

李兰教授，女，主任医师、硕士研究生导师。国家中管局优秀中医临床人才，贵州省名中医，国医大师刘尚义教授学术经验继承人，贵阳中医学院中医内科学学术带头人，危急重症医学科学科带头人，重症医学科科主任，世界中医药学会联合会急症专业委员会副会长，贵州省中西医结合学会重症专业委员会主任委员，贵州省心脑血管疾病健康教育项目省级专家。擅长于中西医结合诊治脾胃病、咳喘病、心悸、眩晕等内科疑难杂病，尤长于更年期、青春期综合征及肿瘤、心肾疾病等危重病。

湿热病，一作湿温[1]。见于《温热经纬·薛生白湿热病篇》，临床常以身热不扬，身重肢倦，胸脘痞闷，小便短而黄赤，口渴不欲饮，舌苔白腻或黄腻，脉象濡数等为主症。其发病由于外感湿热之邪，或内生痰湿，阻滞三焦，气化失司，郁久化热，外湿与内湿同气相求，两湿相合而为病。湿热病的特点：缠绵难愈，既有因热邪致病而导致的见证，如发热，小便黄赤，舌红脉数等，又有因湿邪阻遏阳气而所致的气机阻滞，脾胃升降失司的症状，如纳差腹胀，肢倦乏力等[2]。正如薛生白《湿热病篇》里提到，“太阴内伤，湿邪停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热”。关于湿热病的治疗，叶天士在《叶香岩外感温热篇》第7条说：“再论气病有不传血分，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄。因其仍在气分，犹可望其战汗之门户，转疟之机括。”由文中所述“气病有不传血分，而邪留三焦”可知其病变属三焦气分证，其治法是“分消上下之势”。可以看出，温热大师叶天士倡导运用“分消走泄法”来治疗湿热病“邪留三焦”。

“分消走泄”法属于中医“汗、吐、下、和、温、清、消、补”八法中的“和法”，主要是指宣展气机，泄化痰湿热邪，使留于三焦之湿热痰浊分部消解的一种治法[3]。适用于痰湿热邪熏蒸，三焦决读无权，气机升降失常之证。“分消走泄”是由“分消”与“走泄”两部分相合而成，两者涵义不尽相同。“分消”即为分门别类，分部消解之义，在此则是指出祛湿之法并非一条途径，而是要因势利导，从不同部位给湿邪以出路，如治上焦应宣通肺气，一方面通过肺的宣发功能使湿邪从表而出，一方面通过肺的肃降功能使水道通调，湿邪下行而入膀胱[4]；治中焦应辛开苦降使湿从燥化；治下焦应淡渗利湿，使湿邪从小便而驱；目前临床上常用的分消方法主要有前后（二便）分消法、表里分消法、上下分消法、三焦分消法、脏腑分消法等[5]。因此，凡是从体内不同部位同时祛邪的方法就可认为是分消之法。“走泄”即为走动流泄之义，指运用流动通利的手段，选择走而不守的药物，使病邪排出体外，正如叶氏在《叶香岩外感温热篇》第11条所说的“具流动之品可耳”[6]。综上所述，分消走泄法，是指运用祛湿行气类等药物，宣展气机，泄化痰湿热邪，因势利导，使弥漫于三焦的湿热邪气分道而消，泄出体外的一种治法[7]。

自清代叶天士以来，后世医家在临床实践中不断扩大其适应症，拓展其临床诊疗范围，从而确立了分消走泄法在湿热病治疗中的重要地位，使其成为治疗湿热病之大法[8]。由于笔者所处的贵州地区，湿热体质的人较多，这是由贵州的地理位置、气候条件和人们的饮食习惯所决定的。湿热体质的人容易被湿热病邪侵犯，或在各种病变过程中向湿热证型的演变。气象资料表明，贵州地区常年雨水较多，湿气较重，本地人又喜食辣椒。从饮食生活习惯上看，现代人饮食不节，嗜食肥甘厚味，或酗酒过度，易伤脾胃，使湿热内生。正是由于外感湿热之邪，机体又呈脾虚湿盛，外湿与内湿同气相求、两湿相合而为病。故李兰教授在“分消走泄法”的思想指导下，根据多年临床经验创造性的凝练出了“湿热分消饮”，取效分消上下之势，从而使湿热邪气随三焦分消走泄，治疗湿热内阻之诸病，疗效明确。

对于湿热病之治疗，李兰教授认为当以治湿为要，再议清热，盖湿邪一去，邪热亦无所依附，则易泄矣。临证当根据湿热病邪的性质及所在部位，灵活选用药物，才能做到遣药组方的有效性。笔者有幸随师待诊，受益匪浅，现举验案一则以论其证，以期与同道共同探讨研究。

1 验案举隅

案 “分消走泄法”治疗慢性胃炎。患者，男，52岁。主诉：胃脘部疼痛伴口干口苦1月余，加重1周。患者1个月前无明显诱因出现胃脘部疼痛，痛势急迫，痞闷灼热，口干口苦，口渴而不欲饮，多汗，目黏不爽，身热不扬，阴囊潮湿，腹胀，纳呆，便溏。未予重视，1周前诉上述症状加重，身倦乏力，头重昏蒙。遂求诊于李兰教授门诊，14碳尿素试验（2+）。刻下证：胃脘部疼痛，口干口苦，目黏不爽，身热不扬，阴囊潮湿，身倦乏力，头重昏蒙，腹胀纳呆，小便黄，大便溏，舌红、苔黄垢腻，脉滑数。诊断：胃痛（湿热内阻）。治法：分消湿热，并予湿热分消饮加减，拟方如下：槟榔10 g，姜厚朴10 g，麸炒苍术10 g，茯苓10 g，草豆蔻10 g，藿香10 g，胆南星10 g，制大黄6 g，萆薢10 g，六月雪10 g，羌活10 g，川芎10 g。共7付，日煎1剂，分早中晚3次口服。

二诊：自觉胃脘部疼痛等上述症状明显好转，仍有头昏蒙不清，大便稀糖，微感口中黏腻，口干不甚渴饮，眠差。诊其舌脉：舌红、苔黄微腻，脉濡数。患者舌苔较前明显好转，结合症状，表明治疗有效，故在上方基础上加入石菖蒲开窍醒神，化湿和胃，更佐以百合20 g，合欢皮20 g，远志10 g，养心安神，祛痰开窍。用法、用量同前。

三诊：患者诉上述症状明显好转，仅饮食不规律时偶有胃脘部疼痛，纳食有改善，大便夹有不消化食物，偶感肢软乏力、眠差，舌淡、苔白，脉濡缓。考虑患者后期湿热邪气已尽，而脾胃气阴已伤，故需益气健脾，和胃安神，方以四君子汤加减，拟方如下：麸炒白术20 g，党参10 g，麸炒苍术10 g，茯苓10 g，炒麦芽10，炒谷芽10 g，制大黄6 g，砂仁10 g，山药10 g，薏苡仁10 g，百合20 g，合欢皮20 g，炙甘草10 g。用法、用量同前。

四诊：未诉胃脘部疼痛，14C尿素试验HP阴性（-），睡眠安稳，饮食徒增，精神二便可。继续予上方7剂调服，并嘱患者少食肥甘厚味，忌烟酒，多运动，若有不适，及时随诊。

按：该患者以 “胃脘部疼痛伴口干口苦”为主症求诊，结合兼症和舌脉，辨证为 “湿热内阻”之胃痛病。湿热蕴结，脾胃气机升降失常，气机阻滞，不通则痛，故见胃脘部疼痛，痛势急迫；湿阻热郁，困遏气机，则痞闷灼热；气机阻滞，津输不布，不能上承于口，加之湿热上蒸于口，故口干口苦；津液输布障碍，不走常道，热迫津外泄，故汗出；湿热下趋肠道，故大便稀溏；湿热中阻，气机不畅，脾失健运，故见腹胀，纳呆，肢软乏力；湿性黏腻重着，清阳不升，故目黏不爽，头重昏蒙；湿热内蕴，郁而化热，故身热不扬；舌红，苔黄腻，脉滑数为湿热之征象。李兰教授认为，此患者以 “胃脘部疼痛伴口干口苦”为主症，但其 “汗出，肢软乏力，身热不扬”易被误认为阴虚证，若不抓住病机本质，而妄加收敛止汗止泻，滋阴补气扶正，则易闭门留寇，延误病情。此患者诸证表现实为湿热内阻于三焦，导致三焦气机升降失常而引发的一系列病症，故需调畅三焦气机，泄化痰湿热邪，使留于三焦之湿热痰浊分部消解而出。方中槟榔、大黄使湿热并走肠道；萆薢、六月雪使湿热从小便而出；苍术、茯苓、厚朴健脾化湿，下气除满；藿香合胆南星祛湿化痰；佐以草豆蔻燥湿行气又健脾；羌活祛风除湿，取风能渗湿之效，使湿随风泄；川芎引诸药入血分，周行全身，以祛血分湿热之邪。诸药合用，共凑 “宣上，畅中，渗下，三焦分消”之效，湿走热散，气机畅通，通则不痛。实为“分消走泄法”的经典运用，此方被李兰教授自拟为协定方 “湿热分消饮”，临床应用于湿热内阻之诸病，屡获奇效。

3 结语

现代医学认为，慢性胃炎为常见病和多发病，西医治疗该病以三联或四联疗法为主，多采用抑酸剂、胃豁膜保护药物、抗菌药联用等[9]，可在一定程度上改善胃炎症状，消除幽门螺杆菌，但是临床疗效仍不够理想。而中医治疗慢性胃炎，不仅需要辨证论治，而且相较于西医治疗针对性更强，同时不良反应较小。本文所举验案一则，其病机为典型的“湿热内阻于三焦”，凡湿热内阻之诸病，病机相同，则治法亦相同，这是辨证关键。李兰教授常嘱咐，看病万不可冒然以一证而论之，须整体审查，四诊合参，病症结合，精思细酌，若错失治病良机，而恐变生他证，则后患无穷。

李兰教授不仅治疗湿热内阻之慢性胃炎病有效，而且在治疗诸如湿热内阻之冠心病、代谢综合征、更年期综合征、肿瘤、失眠等也有良效。例如冠心病，李兰教授认为其病机主要是痰凝血瘀，郁久酿生湿热，湿热蕴蒸，阻塞脉络而致胸痹，临床治疗以泄浊化瘀，清热利湿，调场气机为治疗原则。另如代谢综合征，李兰教授认为人体水液代谢仰仗三焦气化与运行水液、通调水道的共同作用。若三焦气化失常、水道不利，则水液代谢失常，停而为湿，聚湿生痰，阻滞三焦，久而久之，湿热瘀毒内蕴，气机不畅，如此反复。临床治疗须从上中下三焦分消走泄，以达清热利湿，化瘀解毒之功。再如失眠，其病机为湿热内蕴，阻滞脏腑气机升降，扰动心神，使阴阳不循其道，最终导致神不内舍，病发不寐。而在治疗上，李兰教授善用“分消走泄之法”清热利湿，还注重“病痰饮者，当以温药和之”的治法，同时配以“和中安神”之药以达标本兼治之效。临床实践证明，虽然疾病各异，但在其发展变化中，凡属湿热之邪患病，谨守分消走泄之法，临证灵活变通，皆可取得确切效果。

总之，李兰教授在熟读经典的基础上，根据多年临床运用“分消走泄法”治疗湿热病的经验总结，方中诸药配伍得当，动静结合，阴阳兼备，临床应用疗效突出。李兰教授加减运用“湿热分消饮”、“分消走泄法”治疗湿热病，取分消上下之势，从而使湿热邪气随三焦分消走泄而出。临证不仅治疗外感温病有效，而且在治疗内伤杂病，甚至危重病也不必拘泥，为临床治疗湿热内阻导致的各种病症提供了宝贵经验，值得我辈后学者借鉴。所以，凡病机属于湿热内阻之诸病，不论外感温病、内伤杂病、还是危重病，皆可加减运用“湿热分消饮”、“分消走泄法”治疗。