肩痛的手法治疗经验

李长文　李逸伦　茅幸城　朱丹枫　毛萍莉

（1　浙江省德清县中医院康复科，浙江　德清　313200；2　杭州贵力复健科技有限公司，浙江　杭州　310012）

本文所述的肩痛，包括文献中常述的肩周炎，肱二头肌肌腱炎，冈上肌肌腱炎，喙突炎，肩袖损伤，肩关节滑囊炎、韧带损伤，肩关节复合体相关骨骨折与关节损伤等引起的肩痛。传统认为肩痛有一定的自愈能力，所谓的自愈也就是疼痛消失，但临床常遗留不同程度的功能受限[1]。特别是肩关节内外旋受限，表现为搭肩摸背功能不全，即两手在后背部不能自我完成系扣带等。如何使肩痛消失，功能恢复，我们师徒积累了诊治经验。现分享如下。

1　从对肩痛病因体征的再认识得到启发，指导对因治疗思路和方法

1.1急慢性损伤是重要的致病因素 急性损伤常见于挤压、推拉、跌扑以及刀刃损伤，可伴有肩关节复合体相关结构的骨折、脱位以及软组织损伤，如肱骨近端骨折，喙锁、喙肩韧带损伤等。急性损伤引起疼痛是我们能够理解的，急性损伤愈合后仍然留有疼痛和功能障碍是值得我们深思的：急性损伤发生后，人体启动损伤再修复程序，但人们习惯于急性期在“制动”状态“静”等骨折、肌肉、肌腱、韧带、关节囊、筋膜的自我愈合，这种愈合伴有关节活动技巧受限。如腕关节，肘关节，肱骨近端骨折愈合后，除了受损部位本身功能受限外都伴有肩关节复合体功能受限。这是因为静态下的愈合是非灵活性的，虽然制动时也多将关节置于功能位，但只是某“一”功能位，而不是“全”功能位。“制动”应该是相对的，即只将活动范围限制在不导致受损处再次损伤的范围内，而保持运动是绝对的，即凡是不会导致再损伤的运动都是应该保持的运动[2]。如远端关节全范围运动，受损关节周围肌肉的等长收缩。只有动态的愈合才有可能最大限度的恢复功能。

慢性损伤是人们容易忽略的方面，常见于手工操作者以及上肢竞技运动员。发病机制是“姿势异常”[3]“过度使用”损伤了软组织[2，4]。相同的动作模式反复使用相对固定的肌肉群，待超出其生理耐受程度时就会出现肌纤维、筋膜的损伤，从而激活肌纤维、筋膜的再修复程序。慢性损伤与修复反复进行[5]，久之便出现肌肉肿胀或形成类似“筋”的条索状复合物。由于肌肉痉挛、肿胀，筋膜紧绷，其津液（组织液）就会被挤压到被筋膜包绕的肌肉的远端——肌腱，在关节附近出现囊袋，久之则变成了难以消散的“结”。这些条索状复合物或“结”有时痛有时不痛，疼痛发生后可以改变动作启动时序，影响肢体运动模式[3，6]，启动代偿模式，这样某些组织就会承担更多的工作，久之又造成新的更多处损伤。如低头族常导致上斜方肌，肩胛提肌慢性损伤，在肌肉的远端（如肩胛内上角）常可触及囊袋状的结节，酸胀压痛，进一步导致肩胛骨上移前旋，上肢活动时冈下肌、小圆肌过多激活出现损伤疼痛；再导致肱骨头前旋出现肱二头肌张力增高，肌腱进一步损伤会出现二头肌肌腱损伤疼痛，上肢上举功能障碍甚至肘关节异常等。

有疼痛就必定有损伤，有损伤就有引起损伤的结构原因或功能原因[3]。临床中应注意从意外伤害或慢性劳作史的动作姿势中寻找致病的结构或功能原因。反过来我们也可以从患侧肢体的运动状态，动作时序过程或职业操作模式中，找到容易受损的肌肉、肌腱、筋膜或者错位的骨与关节的功能原因。由于全身筋膜相关联，错误的运动模式可以通过筋膜牵拉远处的运动功能转折点，使其受到刺激和损伤而出现疼痛症状，这个功能转折点是继发痛点，治疗应该从继发痛点找到始发点的功能原因，两方面同时进行治疗，如果只治疗继发点则病因不能根除，移时会再次引起疼痛[4，7]。继发的受害点 (痛点)，是“标”不是“本”。传统的“风寒湿侵袭”发病的观点，只应是“损伤”之后诱发疼痛或者加重疼痛的原因，若无损伤，则“正气存内，邪不可干”。

1.2“骨错缝，筋出槽”是肩痛的结构因素 “骨错缝”主要表现在骨与关节的位置关系的异常变化上[8]或称作姿态模式变化，最常见的是锁骨、肩胛骨、肱骨的位置变化，手臂内外旋的差异，肘关节的屈曲变化等，导致上肢动作时会有疼痛和功能受限发生，如上交叉综合症[3]的“圆肩”“翼状肩胛”等，这些都是伴随肩痛的“骨错缝”的明显标志；而“筋出槽”则主要表现在肌肉筋膜方面，用手触摸肩关节周围肌肉和肌腱，可以发现有的肌肉痉挛——僵硬肿胀，有的萎缩——松软薄弱无弹性，有的关节周围存在条索状或结节状的“筋结”，这就是“筋出槽”的标志。“筋出槽”可导致“骨错缝”，“骨错缝”同样也可以导致“筋出槽”[9]，二者可以互为因果。肩部有“骨错缝筋出槽”就必然会发生疼痛，或是显性疼痛，或是潜在的疼痛，致使其某些功能受限。因此“理筋调骨”应是肩痛治疗的重要手段[5]。

1.3“肌肉痉挛，萎缩，无力、功能受限”是肩痛的特征 骨折、关节囊、肌肉肌腱筋膜受损是导致肩关节活动受限疼痛的直接原因。早期肩关节功能受限常因疼痛和损伤引起，由于患者惧怕疼痛而不敢进行功能运动，长期“制动”（超过2周）会导致肌肉筋膜、关节囊等结构发生粘连，出现肌肉限用性萎缩[7]。随着病程迁延日久疼痛有可能消失，肌肉萎缩随运动的增加有可能恢复，但功能障碍却不一定完全恢复，有可能成为无疼痛的功能障碍者。预后取决于“骨错缝，筋出槽”是否得到完全纠正，运动控制是否完全恢复[1]。

2　整体观念贯穿手法治疗的始终

2.1把肩关节作为一个复合体认识 肩关节的功能是一个复合体的功能，这个复合体是由锁骨、肩胛骨、肱骨、胸骨、肩胛胸廓关节、胸锁关节、肩峰锁关节、肱盂关节组成[10]。上肢的运动是以胸锁关节为支点，胸锁、肩锁、胸廓肩胛关节、肱盂关节、肘关节、腕关节为关节链[3]的多关节复合运动。在链上的任一关节活动受限均可影响相邻关节的活动，当然上肢关节链的运动离不开上肢肌肉链[3]提供的动力和稳定性，因此肩关节的疼痛和功能受限一定不是单独肩盂关节的问题，也不是单一的二头肌、冈上肌等的问题。肩胛胸壁关节，锁肩、锁胸关节，肘关节，腕关节，前锯肌，肩胛下肌，胸大小肌等都是需要我们分析及治疗的部位，特别是肩胛骨与肱骨之间有一定运动节律可循：手臂外展0°~30°，肩胛骨固定不动，手臂外展30°~90°时胸廓关节与肱盂关节的运动范围比例是1∶2，即肱盂运动2°，肩胛运动1°；手臂外展90°~180°时，二者运动比例为1∶1，即肱盂运动1°，肩胛运动1°。因此想要使肱盂关节有180°的活动范围，肩胛胸廓关节必须在此方向上有60°的活动范围[11]。肩峰锁关节为了配合肩关节的运动也要有30°左右的活动范围。哪个关节受限，哪块肌肉，肌腱，韧带限制了关节运动都是要我们综合分析和处理的。

2.2把肩关节功能放在人体结构整体中认识 解决肩关节问题必须把肩关节放在人体结构的整体中认识[11-12]。人体上肢能够“动作”，依赖于躯干整体的稳固，整体的稳固又取决于足的稳定，使其能够支撑上肢运动。因此在肩关节问题难以解决，或局部没有明显问题，或治疗恢复处于平台期时要注意从全身结构中去寻找问题，观察身体长轴（脊柱）是否存在问题，并予以纠正。如是否存在足踝损伤病史，导致骨盆倾斜；骨盆倾斜导致脊柱侧弯、胸廓偏移，肩胛骨远离脊柱，继发肩关节功能异常导致肩痛发生。

人体骨骼肌肉系统是一个“张拉整体结构”[13]，浅筋膜犹如一张大网，覆盖人体肌表，固定于四肢远端，较深部的筋膜通过节点（肌间隔、关节囊）与浅筋膜相连，因此当局部筋膜发生粘连时，可能会限制远距离关节的活动范围[7]。临床经常遇到胸腹部术后的患者发作肩痛，这是因为切口部位的筋膜发生粘连，通过筋膜联结，限制了肩关节的活动度，继发肩关节部位功能受限和粘连。治疗就要从解决腹部筋膜问题入手。

2.3运动感知觉训练也是肩关节功能恢复的重要环节“骨错缝、筋出槽”既是肩关节姿势的改变，也是肩关节运动感知觉出现异常的表现，说明错误姿势不被感知，自然也不会被纠错，即使被动地被“理筋调骨”“正”回来，也会再“返”回错误姿势。必须把“肌力训练”“理筋调骨”治疗和“运动感知觉训练”有机结合起来，才能使“正”回去的骨靠有力的筋（肌肉筋膜韧带）固定住，使异常姿势能被感知并被自主修复。

手法治疗通过触，按，弹，拨，拉伸，抖和有目的肢体辅助运动，主动运动练习等，既是“松筋调骨”治疗，也是运动感知与运动控制的训练过程，我们称之为“易筋、化膜、引骨、重塑肩的技巧”（见后文），这也是“易形调神”的过程，最终可达到“形存则神存”的状态；“强筋壮骨强化运动训练”（见后文）就是“引神入形”，最后达到“形神合一”“形与神俱”。把有意识的动作和功能运动的控制变成潜意识的、自由自主的不用思想考虑的功能运动。

3　“理筋调骨”　“筋骨并重”是治疗肩痛的有效手法

理筋是针对肌肉筋膜的重要手法，由浅入深，由轻到重，能松解肌肉，疏通筋结，达到畅通气血的目的。而调骨则是针对各种骨与关节的手法，通过调节整复骨与关节的位置关系以恢复其原本的位置功能，最终达到“筋柔骨正”。只有机体软组织与骨骼维持平衡，相辅相成，人体才能协调统一。临床我们遵循“筋骨并重”从以下几个方面治疗肩痛[14-15]。

3.1针对肩胛骨的手法 通过观察肩胛骨的自然位置的变化以及肩胛骨的上提、下压、内收、外旋和上下回旋的运动受限情况，可以推理和触摸出其“骨错缝”的变化和“筋出槽”的问题。当肩胛胸廓关节过于紧贴时，其活动度变小，肱盂关节会受限制，上肢运动会出现代偿，继而发生疼痛及整体功能障碍。而肩胛胸廓关节活动度过大时，肩胛骨稳定性受损，上斜方肌、肩胛提肌会过度激活，导致肩肱盂关节运动轴向改变，最后肩袖肌群过度激活受损[3]。对前者主要是通过推、牵拉、弹拨、按压等手法把肩胛骨周围肌肉放松。主要是斜方肌，肩胛下肌，前锯肌，菱形肌等，并辅助肩胛骨做多方位运动，最终将肩胛胸廓关节打开，使其适应上肢运动需要。对于后者主要是强化中下斜方肌，大小菱形肌等的肌力，放松肩胛提肌，上斜方肌，前锯肌，恢复其对肩胛骨的协同固定控制能力，使肩胛骨能作为上肢运动的支点，不至于活动度过大与不足，引发代偿致损伤。

3.2针对胸锁关节和肩锁关节的手法 胸锁关节是马鞍形关节，是整个肩胛复合体与中轴的支点，有坚韧的关节囊、韧带和关节盘，锁骨内侧端可沿上下、前后轴做多个平面的运动以适应上肢功能。远端 (上肢)的结构与功能异常，近端支点接触部位亦必然有变异与损伤。当上肢运动有疼痛症状出现时，最明显的一种情况则是病侧胸锁关节肿胀高突，或按之疼痛。此时X光片上可见胸锁关节间隙异常，手法主要是将锁骨下肌、胸锁乳突肌、肋锁韧带、肩锁韧带等放松，将胸锁关节整复对位，一般只需3~5次，疼痛可明显改善。肩峰锁关节是将肩胛骨和锁骨远端连在一起的关节，运动方向和幅度与锁胸关节相顺应，主要是适应肩胛盂肱关节运动，外观的运动幅度容易被忽略，受损后的功能受限也易被忽略。在喙肩韧带、喙锁韧带、锁肩韧带没有断裂的情况下，可行手法治疗，通过调整肩胛骨与锁骨的位置，进而恢复肩峰锁关节的对位关系。牵拉、摇正、局部理筋是常用手法，也可通过手法固定锁骨的两端配合胸式呼吸让胸骨、肩峰做主动运动来恢复两关节的对位关系。对于有骨折，韧带断裂者内固定术后可采用类似手法治疗。

3.3针对肱盂关节手法 上肢的屈伸旋转活动主要以肱骨头的多方位运动为前提，肱骨头的运动是滑动与滚动的结合，当肱盂关节囊、韧带以及周旁肌肉损伤与粘连时会限制其功能，可先做多方位运动动作，找出限制其功能的韧带、肌腱或者肌肉，并寻找其远隔部位如肩胛下肌，胸大小肌，腹内外斜肌，腰背筋膜，甚至下肢到足踝部位的异常，通过按压、弹拨、牵伸等手法处理（松筋），目的是放松肌肉、筋膜的限制，再进行肱盂关节不同方向的关节松动，使其关节活动度增大，继之引导患肢在少痛或无痛范围内做被动、辅助及主动的多方位运动（正骨），使其找到运动的感知，恢复运动能力。

3.4易筋、化膜、引骨、重塑肩的技巧（功能）骨骼肌肉筋膜是运动系统的重要组成部分，骨骼肌肉筋膜受损，既得功能亦要受损，重新获得需要“易化技术”[16]和“运动再学习技术”[17]。我们总结为“易筋、化膜、引骨、重塑肩的技巧（功能）”技术。

“易筋”就是通过手法治疗。肢体的运动治疗（理筋调骨）可以改变肌肉经筋使其适应有目的的运动。“化膜”就是肢体通过手法治疗，运动治疗使筋膜伸展变化趋于正常。“引骨”就是在“化膜”“易筋”基础上的肢体的被动、辅助或主动运动。“重塑肩的技巧”就是上肢运动技能的再获得。

骨骼肌肉筋膜拥有自我修复的能力，损伤发生后必然有修复，修复是损伤部位的再生，但这种再生必须在正确引导下才能符合功能需要，否则就是“杂乱无章”的量的堆积，有可能成为运动障碍的“结节”“疤痕”或者“粘连组织”。如何引导？引导就是在意识支配下进行正确的肢体运动，重新获得运动控制能力的过程。我们常根据患者肩痛和上肢功能受限的具体情况分别进行一定范围内的被动运动、辅助运动和主动运动。患者也可以自我双手对扣，患肢在健肢引导下做屈伸、旋转运动，使肌肉、筋膜、骨关节重新获得活动技巧，使修复的组织按照运动动作需要再生，并且具备适应正确运动功能的能力。最后将正确运动模式形成潜意识的功能活动。

“技巧”的获得需要量的积累，从量变到质变，需要保证每天的练功时间与练功量，到一定程度时，肌肉、筋膜控制能力加强，能够固定“骨和关节”的位置，并且能够按照“意愿”去动作。人体结构虽然决定了功能，但功能训练也能促进结构的完整和稳固。

4　“强筋壮骨强化运动”，是维持疗效、防止复发的关键

通过上述的治疗过程，肩的上肢功能基本获得，但是由于病程较长，肌肉、筋膜以及骨关节的功能仍然没有恢复到病前的状态，其抗六淫外邪的能力、感知能力以及工作耐力未能达到正常水平，因此还需要“强筋壮骨”的强化练功，才能恢复正常肩的能力。

“强筋壮骨”练功要贯彻在整个治疗过程之中，可以是“静”力状态下的持续推墙或手肘支撑，拉固定物体，持续提重物；也可以是“动”力状态下的从低处往上举，从某一角度运动到另一个角度，产生明显的肢体关节运动，“静”力练习是“动”力练习的基础，“静”力可以练习关节稳定性和肌肉耐力，“动”力可以练习肌肉的肌力和爆发力，二者同等重要，目的就是加强并且巩固治疗成果。随着肩关节功能的进步，可以提高运动速度和强度，扩大活动范围，直至恢复到与健侧肢体同样功能为止。

综上所述，急慢性损伤是肩痛的致病原因，筋出槽、骨错缝是肩痛的临床特征，整体观念是肩痛诊治的核心，手法主导下的主被动运动动作是关键。在整体观念指导下，针对诸关节、肌肉、筋膜采用不同的手法，引导肩关节在无痛少痛范围内的技巧运动，循序渐进不断强化，最终达到结构功能统一，是我们治疗的基本思路。