王晓燕治疗小儿抽动障碍验案荟萃

何洁鑫　王晓燕

（1　河南中医药大学附属郑州市中医院研究生工作部，河南　郑州　450007；2 河南省郑州市中医院儿科，河南　郑州　450007）

小儿抽动障碍，又称多发性抽动症。是指以不自主的突然的多发性抽动或同时伴有暴发性发声和秽语为主要表现的一种慢性神经精神障碍疾病[1]。中医属于“情志病”范畴。临床以挤眉眨眼、咧嘴、耸鼻、扭颈、抖肩、踢腿等特征；或伴有不自主发声和语言障碍等表现[2]，男孩多发[3]。现代医学认为本病的主要发病原因不明，可能和神经递质失调、遗传因素、免疫因素、环境因素及社会心理因素共同作用有关[4]。

《素问·风论》曰：“风为阳邪，其性善行而数变”。风的特性是来去疾速，善动不居，变幻无常，容易激荡，或上或下。根据“风胜则动”的原则，不管任何部位的抽动，中医统称为“风”。《素问·至真要大论》曰：“诸风掉眩，皆属于肝”。肝主风，体阴而用阳，阴阳平衡，则动静协调；阴阳失调，则动静错乱。明代医家万全将小儿五脏功能特点总结为“五脏之中肝常有余，脾常不足，肾常虚，心热为火同肝论，娇肺易伤不易愈”[5]。王晓燕教授根据小儿的生理病理特点及临床表现，将其分为肝亢风动、风热犯肺、脾虚肝亢、阴虚火旺四种证型。又因“百病皆有痰作祟”[6]、久病入络致瘀的病理特点，导师注重理气祛痰、活血化瘀的治疗原则。现总结病案如下，以飨同道。

案1吕某，男，8岁，2016年3月20日初诊。患儿于半年前无明显诱因出现眨眼、吸鼻子，接着又出现异常发声、耸肩、鼓肚子、踢腿，每因感冒或情绪不佳时加重。平时烦躁易怒，饮食佳，睡眠可，大便干，舌红，苔白厚腻，脉弦滑。辨证为肝亢风动。治以平肝泻火，熄风止痉。导师予天麻钩藤饮加减治疗。处方：天麻6 g，钩藤10 g，菊花10 g，夏枯草10 g，僵蚕10 g，石决明20 g，全蝎3 g，柴胡6 g，佛手6 g，炒麦芽10 g，生白芍10 g，伸筋草15 g，旋覆花6 g，神曲10 g，川牛膝10 g，甘草3 g。10剂，日1剂，水煎服，分早晚2次温服。随证加减，用药3月，患儿痊愈。

按：方中天麻、钩藤平肝息风以治摇头，有寒凉而不伤正之功，《本草纲目》“天麻为治风之要药”[7]。夏枯草、菊花、石决明治以清肝泄火、平肝潜阳、清肝明目；僵蚕祛风通络、化痰散结、平肝熄风；白芍味酸苦性微寒，入肝经，为补血养阴药，可柔肝养血荣筋；佛手、伸筋草舒筋活络以治肢体抽动；柴胡以疏肝理气；旋覆花消痰，下气；抽动重者用全蝎、蜈蚣，二药辛温燥烈，性猛走窜，行表达里，无所不至，最能搜剔风邪，开痰行滞，解毒散结；导师王晓燕教授认为久病入络，血瘀阻络，经脉失养，加川牛膝以活血通经，引药下行；加炒麦芽、神曲健脾消食，甘草调和诸药。

肝主疏泄，性喜条达，若情志失调，五脏失和，则气机不畅，郁久化火，引动肝风，上扰清窍，则见皱眉眨眼，张口歪嘴，摇头耸肩，口出异声秽语[8]。朱丹溪所说“小儿易怒，肝病最多”。因肝为风木之脏，喜条达而恶抑郁，若所欲不得，情志失调，固治疗当疏肝调肝顺其风木之性，渐之肝风诸症可平。本人根据王晓燕教授临床诊治总结用药经验，肝主筋，身体抽动症状，一般加用伸筋草、木瓜、鸡血藤等，以舒筋活络为主，同时在肝亢风动期，稍以兼顾活血；虫类或动物类，多用全蝎、蜈蚣、乌梢蛇等，此类药性猛烈，易引起躁动，不可长期使用，或用养阴柔肝之品，如白芍、玄参、赤芍等；此类患儿一般性格比较敏感，治疗过程中，加郁金、石菖蒲、合欢皮等清心解郁，疏解心中不畅；加石决明平肝潜阳。临床上患儿常因家中多了弟弟或妹妹，重视度下降，或因家长和老师的斥责等各种不良情绪刺激，为引起重视或发泄不满，则出现性情急躁，及各种抽动症状，因此需要家长给予足够的理解和安抚，不可过度焦虑，从而增加孩子压力。

案2范某，男，9岁，2016年5月23日初诊。患儿于1月前因调护失宜出现流鼻涕、发热，热退后出现扭脖子、眨眼症状。平时烦躁易怒，汗多，饮食佳，睡眠可，大便正常，小便可，舌红，苔薄白，脉数。辨证为风热犯肺证。治以宣肺解表，平肝熄风。处方：辛夷6 g，苍耳子10 g，菊花10 g，钩藤3 g，僵蚕10 g，蝉蜕6 g，夏枯草10 g，石决明20 g，白芍10 g，葛根6 g，茯神15 g，煅龙骨6 g，煅牡蛎10 g，浮小麦10 g，炒麦芽10 g，甘草3 g。7剂，日1剂，水煎，分早晚2次温服。患儿复诊，出现流涕、咽痛，加桑叶、板蓝根、薄荷以清热利咽、宣肺通窍；加陈皮健脾化痰，加丹参活血化瘀。

按：方中辛夷、苍耳子归肺、胃经，疏风通窍；菊花清热明目以治斜眼；僵蚕祛风通络、化痰散结、平肝熄风；钩藤味甘，性微寒，归心、肝二经，能清心热、熄肝风、定惊痫、止抽搐；蝉蜕轻清味甘，祛风止痉，并可引诸药至肝；夏枯草、石决明泻肝经实火；白芍味酸苦入肝经，为补血养阴药，可养血荣筋、柔肝安脾；葛根解表升阳舒筋，主要作用于颈项；茯神归心脾经，宁心安神；煅龙骨、煅牡蛎、浮小麦镇静安神，平肝潜阳，收敛固涩；炒麦芽健脾消食，甘草调和诸药。

肺居高位，易受外邪侵袭，风为阳邪易袭高位，外风入里引动内风，往往风动则火生，火盛则风动，风火相煽抽动乃作。《杂病源流犀烛》：“风邪袭人，不论何处感受，必内归于肺”[9]。因肺居于上，此证多见于面部及上肢，“肺开窍于鼻”，故鼻部症状，当“从肺论治”加辛夷、苍耳子；上肢动作加桂枝祛表之风邪，葛根生清阳解肌，并引药上行之作用；病后体虚，肺卫顾护能力降低，部分患儿出现多汗症状，轻者加浮小麦益气敛汗，重者可加煅龙骨、煅牡蛎敛汗镇静安神；“肺与大肠相表里”，外感一般会引起胃肠不适，食欲下降，用药时需照顾娇嫩脾胃，加陈皮、炒麦芽、神曲、山楂等以助健胃消食，避免寒凉伤胃。风热犯肺证病程相对较短，治愈时间较短，若病程较长易转化入里，涉及肝肾。临床上多见于感冒后期，患儿因自我感觉不适，出现吸鼻子，眨眼、清嗓子等不适的症状，家长多认为是眼睛干涩、鼻炎等就诊于五官科，治疗效果欠佳，此外因本病见于感冒之后，很容易忽略其异常，且时间短，家长对本病认可度及接受度较差。临床上王教授对症治疗，同时给家长全面讲解使其更了解本病，缓解其恐惧、抵触、焦虑等影响孩子恢复的负面情绪。

案3王某，男，6岁，2016年8月11日初诊。患儿于3年前无明显诱因出现表现吭咳、扣鼻子、歪嘴、摇头、眨眼，在当地医院服用西药及保健类药物治疗半年，上述症状未明显缓解。平素每因学习、考试时症状明显加重。就诊时患儿面色萎黄，饮食欠佳，食入即便，舌淡，苔白厚，脉缓。辨证为脾虚肝亢。治以扶土抑木，熄风定痉。导师以四君子汤合天麻钩藤饮加减治疗。处方：白芍10 g，白术20 g，当归10 g，钩藤10 g，天麻6 g，夏枯草10 g，菊花6 g，木蝴蝶 10 g，葛根10 g，鸡血藤10 g，龙胆草10 g，浮小麦10 g，神曲6 g，炙甘草3 g。10剂，日1剂，水煎，分早晚2次温服。

按：方中白芍、当归养血荣筋、柔肝安脾；钩藤、天麻熄风止惊；夏枯草、菊花平肝熄风，疏肝明目；木蝴蝶入肺、肝、胃经，疏肝和胃，清肺利咽止咳；葛根性甘辛凉，可濡养筋脉，升阳解肌；鸡血藤补血、活血、舒筋；龙胆草有清热燥湿，泻肝胆实火；浮小麦养心安神；白术、神曲消食健脾，复中焦运化之功；炙甘草调和诸药。

小儿脾常不足，加之偏食、贪食，易致脾胃功能不足，脾失健运，水谷精微不化，停聚中焦，积而成痰，日久化热成风，风痰相搏，上扰于清窍、头面，出现眨眼、眼睑抽动、努嘴等症状[10]。如《证治准绳·幼科》记载：“水生肝木，木为风化，木克脾土，胃为脾之腑，故胃中有风，瘛瘲渐生，其瘛瘲症状，两肩微耸，两手下垂，时腹动摇不已”[11]。患儿面色萎黄、食后即便，典型的脾虚之证；脾为生痰之源，脾虚则运化失职，水湿聚而为痰，风痰合邪，流窜经络，且易聚易散，故抽动时作时止，病情反复。导师在诊疗疾病时非常重视对“脾胃”的调护，在临床中强调以脾胃为本，兼顾他脏。药多用太子参、白术、山药等健脾运脾以杜生痰之源；茯苓、白扁豆合用共达健脾除湿、合胃安神之功；患儿脾胃娇弱，易积滞，反复则伤脾胃，加生麦芽健胃消食，枳实消积导滞，常与麦芽、神曲相须为用；加白芍、延胡索柔肝活血，以达到血活风自灭的作用。现代生活条件优越，孩子不节制的饮食，加重脾胃负担，更易导致脾胃的虚弱。俗话说：“要想小儿安，三分饥与寒”。

案4闫某，男，12岁，2016年2月12日初诊。患儿予年前不明原因出现眨眼、耸鼻、歪嘴、耸肩、异常发声等症状，在郑大一附院服用抗精神类药物治疗半年，症状稍好转，但患儿出现双目呆滞，体型发胖。平素患儿汗多，运动后明显，精神一般，不善言语，饮食、睡眠佳，大便正常，小便可，脉数，舌质红，少苔。辨证为阴虚肝亢。治以滋阴清热，平肝熄风。处方：牡丹皮10 g，白芍10 g，煅龙骨30 g，煅牡蛎30 g，醋鳖甲10 g，天麻 g，钩藤10 g，僵蚕10 g，夏枯草10 g，菊花10 g，石决明20 g，石菖蒲10 g，鸡血藤15 g，陈皮6 g，炒麦芽10 g，炙甘草3 g。10剂，日1剂，水煎，分早晚2次温服。复诊随症加减，加桑枝祛风通络、达四肢，玄参养阴生津、清利咽喉；伸筋草祛风除湿、舒筋活络。

按：方中煅龙骨、煅牡蛎、醋鳖甲合用最善滋阴潜阳，敛阴收汗；牡丹皮清热凉血、活血化瘀、退虚热；天麻、钩藤平肝熄风；僵蚕入肝、肺二经，既可熄风止痉，又可化痰定惊；夏枯草、菊花清肝泻火明目；白芍养阴揉肝，而缓肝风之急；石决明咸寒质重，平肝潜阳，并能除热明目；石菖蒲归心、胃经，开窍豁痰，醒神益智；鸡血藤祛风通络，活血养血；陈皮、炒麦芽运脾和胃；炙甘草与白芍配伍，酸甘化阴。诸药合用，峻补真阴，潜阳息风，使阴液得复，筋脉得养，则虚风自息。

小儿为“稚阴稚阳”之体，生长发育迅速，故容易阴精缺乏。若阴液不足，则致阳气偏盛，阳盛则动。阴精不足，筋脉失养，则抽动不止。本案中先以滋阴养肾，平肝熄风为主，肾主骨生髓上通于脑，且肾藏志，肾之阴精亏虚，则脑髓失养，宜加血肉有情之品，如龟甲、鳖甲、生龙骨、生牡蛎等以益精填髓。因出现呆滞，眼神无光的症状，治以兼顾养心、益智，加石菖蒲入心、胃经，醒神益智，开窍豁痰；丹参活血通经、清心除烦；郁金行气清心解郁；益智仁以其敛摄之功，可敛摄脾肾之气，引逆气归元；久病多瘀，加桃仁活血化瘀；患儿体胖，脾胃运化欠佳，加陈皮、苍术等健脾运脾。西医治疗一般予抗精神类药物为主，据研究，典型抗精神病药物能有效降低抽动严重程度，但这些药物耐受性差，且某些精神合并症使临床表现复杂化时，非典型抗精神病药物成为一种新选择，但副作用仍较明显[12]。因此治疗应根据患儿的病情慎重选择，充分了解其利弊，助孩子更好、更快地恢复。

结语

小儿抽动障碍病位主要在肝，与心、脾、肾也有密切的关系[13]。小儿具有“肝常有余，心常有余，肺常不足，脾常不足，肾常虚”的生理特点。五脏关系在生理上相互联系，病理上相互影响。内、外因等致病因结合，都会使肝风引动。治疗过程中应结合小儿的生理特性酌情用药，不可过于攻伐、寒凉而伤正。本病迁延多变易于复发，严重影响了患儿的学习和生活，损害了患儿的身心健康，也给其家属造成很大的精神压力。因此，临床运用中，还应注意增强患儿免疫功能，改善体质，减少感冒，避免劳累及精神刺激。家属应配合医生的治疗，消除焦虑，加强患儿的心理行为矫正，给予患儿鼓励，提高其自信，减轻患儿精神压力，才可使治疗事半功倍。