护理人员院外压疮管理感知状况的质性研究

压疮(pressure sore)又称压迫性溃疡(pressure ulcer，PU)，是身体局部组织长时间受压，造成血液循环障碍，持续缺血、缺氧、营养不良而导致的软组织溃烂和坏死[1]。病人发生压疮后，躯体痛苦增加、生活质量下降、经济负担加重。防范和减少压疮发生是病人十大安全目标之一。目前我国病人院内压疮发生率为1%～11%[2]，而院外病人受社区医疗发展不健全、家庭护理不完善影响，压疮发生率相对较高，为20%～50%，且研究显示：院外压疮发生率仍在不断增高[3-4]。为加强院外压疮管理，降低院外病人压疮发生率，研究者采取半结构化访谈法对我院护理人员院外压疮管理感受进行调查，现将结果报道如下。

1对象与方法

1.1 研究对象

1.2 方法

1.2.1 资料收集方法

运用半结构化访谈法[5]，访谈内容包括“您在院外压疮管理过程中感受如何？”“您感到院外压疮管理中最难解决的问题是什么？”“您认为可以通过哪些渠道对院外压疮照顾者提供指导？”等开放式问题。访谈人数按照“饱和”原则确定[6]。访谈时间不受限制，被访谈者自由思考，鼓励其表达自己的真实感受。在访谈过程中，仔细观察被访谈者的面部表情、语调、语气，通过文字及录音方式如实记录访谈内容。

1.2.2 资料分析方法

采用现象学方法进行资料分析与整理。访谈所得资料按照Colaizzi分析法[7]进行整理，即访谈结束后，反复聆听录音；逐字逐句对录音内容进行转录，以便对访谈内容形成整体印象[8]；根据记录整理被访谈者非语言行为，最终形成具有一定内在联系的主题[9]；通过反复阅读，提炼出主要观点与意见[10]；汇总观点和意见，辨别出相似的观点，形成初步主题；对初步形成的主题不断比较对照，提炼出最终主题[11]；最后反馈至受访者处进行确认。

1.2.3 质量控制

为确保访谈质量，在正式访谈前，向被访谈者详细说明研究目的、方法、内容，取得其理解和配合。录音前承诺遵循保密原则，征得病人书面同意。访谈过程中，鼓励受访者充分表达观点、看法及感受。注意观察并准确记录受访者的非语言行为。聘请有医学背景的人员对录音转换后文字、记录进行核对。

2 结果

2.1 院外压疮管理较院内压疮管理难度大

受照顾者专业知识缺乏、国内社区医疗不健全影响，院外压疮管理难度大于院内管理。“病人出院后，主要是在家庭中进行自我护理，其间家属能管好吃喝拉撒就不错了，根本无暇顾及病人压疮。”“病人出院时，我也反复跟家属交代，要注意压疮，但是下次住院时，病人压疮程度还是加重了，根本把我的话当耳边风。”“要是有健全的社区医疗，这些常年躺在床上的病人压疮管理也就不会这么难了。”

对于24个磁极的发电电动机，为满足绕组完全对称的条件，可选的支路数包括1、2、3、4、6、8、12、24，发电电动机额定功率为250 MW，额定电压为15.75 kV，对应不同支路数时的支路电流与槽电流见表1。

2.2 家属对压疮管理重要性认识不够

病人和家属住院治疗的主要目的是治疗疾病，对压疮管理的重要性认识不够。“很多家属认为，他们到医院是来治病的，屁股上的那一点破皮无所谓。”“好多家属晚上不让我们给病人翻身，说大晚上的，睡不好觉，病好得慢。”“有些病人觉得为了屁股上的压疮，花太多钱治疗，不值得，还不如把钱留着打针。”“有的家属认为，翻身会让病人病情加重，原来就有个病人发烧，家属非说是护士翻身冻着病人了。”“每当我们向病人家属宣教压疮管理知识时，就有好多常年卧床病人照顾者说，能照顾好他吃喝拉撒就不错了，哪里管得了这么多。”

2.3 健康教育不到位

由于国内各大医院护理人力资源明显短缺，但治疗性操作较多，护士分身乏术，健康教育工作不到位。“我觉得，我们在家属健康教育方面做得还是不够细致。”“现在上班工作太忙了，根本停不下来给家属仔细讲解。”“我们对家属进行健康教育时，有时候还是太专业化，没有考虑到不同文化层次家属的接受能力。”“我觉得健康教育不只是临床护士的事情，压疮管理的高层领导机构应发挥一定作用，我在工作中就发现，现在气圈已经不让用了，好多病人还在用，而且医院外面的超市里还在大量销售，为什么不把这个要求在全国普及，就这一点而言，国外比咱们做得好。”

2.4 压疮治疗费用过高

目前压疮预防产品越来越多，在为病人带来福利的同时，其高昂的费用也给病人带来沉重负担。由于压疮预防产品报销比例过低，病人往往会选择非专业性压疮预防产品。“现在临床上预防压疮的产品真的很好用，但是价钱太高，好多病人负担不起。”“现在市医保对很多压疮预防产品报销比例较低，而我们医院市医保病人较多，病人根本不愿意用(压疮预防产品)。”“好多病人家属一问价钱，立马说这么贵，算了吧。”

2.5 渴望制订规范实用的院外压疮管理体系

目前压疮管理主要依靠护士口头讲述，健康指导资料多偏向专业化，对家属并不适用。“现在工作这么忙，要是有一整套预防压疮的健康教育指导视频，每天循环播放，让家属随时观看，时间长了，总能记住一点。”“在给家属做健康指导的过程中，主要还是我们说，他们听，效果根本不好。”“现在医院的压疮管理健康教育宣传是很多，但是病人回到家以后，这一方面的宣传教育就没有了。”

2.6 学校教育对压疮管理涉及较少

目前医学院校对压疮的管理教育比例偏低，教育内容过于陈旧，无法做到与临床完全接轨，导致护士进入临床后无从下手。“现在的护士，尤其是年轻护士，根本不知道怎么跟病人家属交流，健康教育时完全照着书本上的背，家属怎么会懂。”“现在的学校，跟临床脱节太严重，现在临床发展多快啊，学校里还在用原来的东西教育学生。”“现在临床上关注的压疮、跌倒、拔管、静脉血栓栓塞症等关乎病人安全的内容，学校里几乎没怎么讲，这样学生真工作了，还要从头学起。”

2.7 社会支持系统不完善

国内社区卫生服务机构发展不够健全，病人出院后无法得到高质量的指导及护理。“现在医院工作这么忙，我们能做的有限，说是全程指导，也就只限定在医院范围内，病人出院回家后，哪还有精力管啊。”“中国的社区卫生服务机构发展太慢了，要是社区强的话，这点问题，社区护士上门就能解决，院外压疮发生率肯定会降低。”“我在南方一个医院实习的时候，就实习过社区，给病人上门服务过，虽然跟比国外相比做得还是不够，但起码已经在做了。”“我之前护理过的病人，有的出院回家后还会给我打电话，问我怎么处理(压疮相关问题)，他们回家后根本没地方咨询。”“之前上课时老师讲过，国外病人出院时，医院会跟病人所在社区医务人员联系，把病人情况介绍清楚，下面的工作就由社区接手了，但是咱们现在，社区几乎什么也做不了啊。”“现在社区发展还需要很长时间，医院是不是可以有这样的一个部门，负责病人出院后的健康教育工作，我们临床一线真的是没有时间。”

3 讨论

3.1 加强健康教育，提高病人及家属的重视程度

大多数护士在护理过程中发现病人及家属对压疮的重视程度较小，究其原因还是医务人员健康教育不到位，只停留在简单的口头说教，宣教方式过于单一、枯燥，病人及家属接受存在一定困难。提示护士对病人及家属进行压疮管理健康教育时须丰富教育形式，采用宣教画、视频、微信平台等多渠道、多方式全面宣教，提高病人及家属接受度。随着移动护理信息系统的快速发展，护士在临床工作中，可借助信息化设备将健康教育内容做得更直观、形象。同时，护士也可借助医生力量，提高病人及家属的压疮重视度。

3.2 建立规范的院外压疮管理体系

由于病人及家属对压疮管理的理解不同，往往容易发生概念混淆，需要护士在工作中投入更多精力加以解释，增加了护理工作负担，急需全国压疮管理组织制定一套全国统一、规范、实用的院外压疮管理体系，通过浅显易懂的语言，多样化形式，结合插图、视频等方式，形象、直观地使病人及家属理解并掌握压疮管理相关知识。同时，管理机构须将压疮管理方法在社区医疗机构普及、反复强化，从而提高病人及家属的认识，使之能够有效执行，降低院外压疮发生率。

3.3 学校教育与医院接轨，提高护士临床工作能力

许多低年资护士临床工作能力亟待加强，这与学校教育有关。当前，学校教育与临床工作仍旧存在脱节，许多新知识、新理念在教学过程中并未涉及，造成护生进入临床后，很多内容需要从零开始，尤其诸如压疮、跌倒、静脉血栓栓塞症等知识是关乎病人安全的敏感指标，稍有差池，就会引起医患矛盾，对低年资护士造成一定的职业压力。各大院校在护理教学过程中须加大与医院，尤其是大型教学医院的联络，通过定期选派教师到医院实习、延长学生临床见习时间，做到理论与实践的有效融合。同时，护理教材也须及时更新，紧跟临床发展步伐，为培养真正有能力的医务人员服务。

3.4 健全社会支持系统

3.4.1 提高医保比例，减轻病人经济负担

受治疗费用较高、医保报销比例较低影响，部分病人无能力使用专业的压疮预防产品。建议有关部门适当提高压疮预防产品报销比例，减轻病人医疗负担，使病人接受优质的、专业化的压疮管理服务。

3.4.2 加强社区卫生服务机构医疗管理水平，缓解医院压力

社区卫生服务不完善是造成病人院外压疮发生率高的一个重要原因。肖爱军等[12]提出：加强社区护理服务，做好社区医务人员培训，建立系统完善的社区护理体系，是社区护理工作顺利开展，规范压疮管理的关键。陈裔英等[13-14]也指出：实施家庭干预对减少压疮发生有显著作用。目前我国社区医疗较为薄弱，医务人员水平参差不齐，须建立医院-社区-家庭三级联络网，选派有能力、责任心强的护士定期对社区护士进行专业培训，以提高社区护理服务质量。同时，病人出院后，可由责任护士负责与相应的社区护士联络，详细介绍病人情况，建议建立医疗服务机构信息化联网，使病人信息实现实时查看。社区护士须建立病人健康档案， 以便随时查看本社区压疮高危人群，定期对社区服务对象和家属进行健康教育，定时上门进行压疮护理及指导，保证压疮治疗及护理的专业性[15]。

3.4.3 建立出院病人服务中心

我国社区卫生服务机构要发展、完善还需较为漫长的过程，如何让病人在家里也能够得到专业指导，是各大医院需要考虑的问题。建议大型医院设立出院服务中心，负责病人出院后随访、健康指导甚至上门指导等工作。钟冬秀等[16]指出：出院病人服务机构的建立可在一定程度上解决病人出院后的延续护理问题。目前，各大医院都存在一定量的高年资护士，他们临床经验丰富，但多因体力原因无法胜任临床一线工作，如果能够将其充分利用，做好出院病人的延续护理服务，既可降低社区医疗卫生服务压力，又可提高医院护理服务满意度。

4 小结

压疮是临床工作关注的重点，随着护理工作的规范化管理，院内压疮发生率大幅度下降。但社区发展不完善、临床护理人力资源不足、家属健康知识缺乏等因素导致院外压疮发生率居高不下。本研究运用质性研究中的现象学方法对护理人员院外压疮管理的真实感受进行分析和探讨，结果表明：院外压疮管理须通过压疮管理高层组织、各级医院、社区医疗机构共同努力，建立统一规范的院外压疮管理体系，提高社区医疗卫生服务能力，做好病人的延续护理。