起搏器“MR兼容”概念论战持续发酵——是负责任还是博眼球？

MRI是重要的临床影像学手段，尤其对于神经系统和软组织病变的评估具有独到的价值。但是，众所周知金属物件不宜带入强磁场环境。因此，从传统意义上来说，起搏器术后的患者不能进行MRI检查。时至今日，在诸多医院的MRI室门口还用醒目的警示标志张贴着“如有心脏起搏器患者不可进行MRI检查”的字样。然而研究显示，MRI检查高需求的年龄段，正是植入心脏起搏系统的高发年龄段。在这样的需求矛盾下，通过特殊设计的机壳和导线实现“MR兼容”的起搏系统应运而生而且迅速发展，各大起搏器厂商都推出了各种“MR兼容”设备。可惜的是，计划永远赶不上变化：一方面，重新设计的产品势必提高售价，各厂商需要投入新的产品线，业已生产的非MR兼容设备可能大量积压，对于厂家来说是不小的损失；再者，全球既往植入起搏器的患者数以百万计，这些患者是否还能够更换为MR兼容设备，检查需求与MRI安全利弊权衡，也让临床医生倍感头疼。

2017年，医学界权威期刊《新英格兰医学杂志》连续刊登了在非MR兼容设备患者中进行MRI检查安全与否的研究文章，最新的一篇文章发表于2017年12月28日，由美国约翰霍普金斯大学和宾夕法尼亚大学的团队联合开展。研究人员进行了一项前瞻性非随机研究，在1 509例植入非MR兼容起搏器（占58%）或ICD的患者（占42%）的患者中，评估用1.5T场强MRI检查的安全性。

研究起止时间为2003年2月至2015年1月，所有患者共进行了被认为是临床有必要的胸部和非胸部MRI检查2103次。对于起搏依赖的患者，起搏模式被程控为非同步模式，对于非起搏依赖的患者则程控为按需起搏模式。检查过程中ICD的抗快速性心律失常功能被禁用。研究者详细记录了检查前后起搏系统参数的变化，同时也记录了不良事件的发生情况。结果显示，如此多的MRI检查并没有出现有临床意义的严重不良事件。MRI检查中，共发生9次起搏器自动重置，均为后备脉冲模式（backup mode），其中8次是短暂的。在1例患者的检查中，因起搏器电池寿命不足1个月，自动重置后不能重新程控，起搏器在检查后被迅速更换。MRI检查后即刻起搏系统最常见的参数变化是P波振幅减少（发生率1%）。而在检查后长期的随访过程中，P波振幅较检查前减少的情况也较为常见（发生率4%），其它还有心房阈值升高（4%）、右心室阈值升高（4%）和左心室阈值升高（3%）。尽管如此，这些参数的改变并没有影响起搏器的功能，并不需要重新程控设定。无论从样本量还是随访时间，该研究的规模已较前有说服力。其结果直指“MR兼容”似乎是个“噱头”。

笔者在日常临床工作中遇到植入条件性兼容MRI（即胸部及周边不能扫描）设备的患者，因需要肝脏扫描但被放射科果断拒绝，因而不得已求助于CT检查，影响病变的观察。有意思的是，一方面起搏器厂家继续为各种新产品打上“MR兼容”的标签，另一方面又在积极申请认证，将非MR兼容的老设备通过认证，或者将条件性兼容升级为全身兼容，或者将1.5T场强升级为3.0T场强。笔者认为，在我国脆弱的医患关系面前，进行非MR兼容设备的MRI安全性研究不太可行，而医者只能擦亮眼睛，看全球范围内这一论战究竟还需多久才能尘埃落定。但无论如何，当笔者作为患者时，可能还是会选择带有“MR兼容”标签的设备，以此抱有更加充分的信心走入检查室。科学和人心，有时候不完全能一致，不是么？

（陈涵）