P波离散度临床应用新进展

高珊 张树龙 卢慧

心房颤动是常见的一种心律不齐。多种凹角小波不规则传播然后在心房组织内消失可引发心房颤动。从一个单表面心电图导联测定来看，P波时间与右心房心电图的最长时间、最大片段偏差值以及重复心房跳动区有明显关联。尽管P波表面持续时间的延长可明显延缓心房传导时间，但不均匀的心房传导时间是否可通过P波时间的变化进行鉴别尚不明确[1]。P波离散度已在无创心电学领域广泛应用，可用来反映多曲面心电导联记录的最长和最短的P波时间。因此，P波离散度逐渐成为研究热点，近几年已得到大量临床应用的验证，包括心血管和非心血管疾病的临床治疗及预测。本文对P波离散度的测量方法和临床相关疾病的应用作一综述。

1 P波离散度的测量

P波时间的最大值和最小值可通过窦性心律标准心电图计算得出。任意导联的P波时间最大值减去P波时间最小值即为P波离散度（图1）[2]。手动测量方法为手持卡尺，将心电图心率提升至50mm/s，电压调制1mV/cm，并使用放大镜。电子测量方法较手持卡尺更为准确。通过对手动和电子测量方法的比较，我们发现，在对最大P波时间的测量中，观察者自身偏差从15%降至5%，观察者间相对误差从16%降至8%。在对P波离散度的测量中，观察者自身偏差也从20%降至8%，观察者间相对误差从26%降至10%。

2 P波离散度的临床应用

在对患有心房颤动而无明显心脏疾病的受检者、高血压患者、冠状动脉硬化患者、心脏搭桥手术患者、先天性心脏病、风湿病以及其他非心血管疾病的风险评估中，我们也对P波离散度进行了大量临床评估。对P波离散度的临床应用总结如下文所示。

图1 对高血压患者的P波离散度，最大和最小P波时间的测量[2]

2.1 心房颤动 慢性心房压的升高，局部缺血和代谢应激导致的心房重构引发了不均匀的缓慢传导，从而导致了心房颤动。心房除极的区域延迟可能会产生不均匀的P波传导时间，因为不同区域的P波可能会因为心房电活动次数的区域变化而受影响。因此P波离散度可以看作是一种可解释交错变化的局限性假设。其反映了心肌纤维和心房传导时间的不均匀和延迟分布。研究发现，60例阵发性心房颤动的患者中，P波离散度（49+15）ms要明显高出对照组（28+7）ms（P＜0.01）[3]。实验证明，P 波离散度可用作心电图标记，其可以更好地区分有阵发性心房颤动病史的患者和健康人员。P波离散度的40ms的截止值在鉴别阵发性心房颤动患者方面，灵敏度83%，特异度85%，准确度89%。不仅如此，在12个月的随访期间，P波离散度＞40ms者，其心房颤动的复发率风险值为2.4[3]。在短期（≤1个月）心房颤动复发的患者中，P波离散度明显增大。研究还发现，P波离散度＞25ms与短期复发率呈明显正相关[4]。在接受心脏电复律治疗之后,P波离散度≥80ms既可作为预测心房颤动复发的单变量也可作为独立预测因子[5]。也有学者对18例因紧急或选择性心脏复律引发的心房颤动患者进行了研究。研究发现，与40例健康对照人员相比，研究组患者最大P波时间和P波离散度要明显增高[6]。因此总结得出，P波离散度较高的患者在接受心脏复律以后，出现心房颤动的风险较高。将这些结果应用到配有ICD患者中观察发现：P波离散度和最大P波时间较高的患者患有心房颤动的风险较大，心房颤动可能会扰乱血流动力血或引发深层次的血流冲击[6]。

尽管附加径路的导管消融可明显降低心房颤动的发生，但研究表明，虽然没有传导旁路的证据，患有预激综合征及阵发心房颤动病史的患者在接受附加径路消融以后，其心房颤动复发率高达26%[7]。P波离散度可作为预激综合征患者心房颤动复发的独立预测因子。

2.2 冠心病 因为左心房处的解剖学和血流动力学变化，冠心病是心房颤动的重大风险因子。这些变化包括左心房扩大、左心室压力增加以及左心房纤维化。冠心病与心房传导有潜在的关系。心房肌局部缺血引发了缺血区的缓慢传导，导电特性也变得不均匀。缺血的局部心房肌层和邻近不受影响组织的导电特性差异导致了窦性冲动发生不连续传播。有报道指出，有心绞痛病史的患者，其P波时间和P波离散度会变大，在一份对66例健康人员以及68例患有明显冠状动脉狭窄（＞50%）的患者分析中发现，冠心病患者的P波离散度较大，且与该疾病的严重程度相关[8]。在患有严重慢性冠心病的患者中，左心房的超重负荷可能与P波离散度的增加有关[8]。

直接经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）会降低心房颤动的发生率、P波时间和P波离散度[9]。在对急性心肌梗死患者PTCA手术后的最初24h评估发现，其P波时间和P波离散度降低[9]。一份研究对147例急性心肌梗死患者进行了评估，心房颤动患者的P波时间和P波离散度明显较高[10]。冠状动脉慢血流与P波时间延缓和P离散度增加有关。这些发现可能是从微血管缺血和自主神经特性变异得出的。

2.3 高血压 高血压、左心室肥大以及舒张功能不全可能会导致左心房出现血流动力学和形态学改变。众所周知，左心室肥大和舒张功能不全可导致心房扩大,心房压力和纤维化程度的增加，其危害仅次于高血压。心房腔内压力和张力的增加引发了心肌纤维的瓦解。而心房张力增加、扩张和纤维化导致了心房传导的不稳定和不均匀性，这些变化均可引起体表心电图的P波时间和P波离散度增加[11]。研究指出，心房颤动风险随着年龄的增加而增高,而高血压导致的左心房肥大也会增加心房颤动的发生率[12]。

在原发性高血压发病过程中，儿茶酚胺和血管紧张素Ⅱ的升高可能会激活交感神经系统，并影响心脏的自主神经调节[11]。研究显示，高血压患者的P波时间、P波离散度和左心房内径较健康对照组人群增高，采用奈必洛尔治疗可以降低高血压患者的最大P波时间和P波离散度[13]。研究表明，肾素-血管紧张素-醛固酮系统和哚普利（RAAS）的应用可以降低高血压人群的P波离散度[13]。

2.4 心脏瓣膜病 风湿性二尖瓣狭窄在发展中国家常见，而心房颤动是风湿性二尖瓣狭窄患者中最常见的心律失常疾病。风湿性二尖瓣狭窄是引发了心房内不均匀传导和传导障碍的首要因素，其次是左心房扩张和纤维化以及心房肌束的瓦解。研究表明，P波时间和P波离散度与二尖瓣区域面积和平均二尖瓣压差有明显关系,患者在接受尖瓣球囊扩张成形术（PMBV）以后，P波离散度持续下降[14]。研究发现，风湿性二尖瓣狭窄患者的心房电机械传导时间延迟，并与P波离散度相关[15]。

严重主动脉瓣狭窄患者发生心房颤动会引发心肌缺血，心输出量的骤然减少以及临床症状的加重。严重主动脉瓣狭窄患者的的P波时间和P波离散度比健康人群增高[16]。同时患有心房颤动和主动脉瓣狭窄患者的P波时间和P离散度比单纯的主动脉瓣狭窄患者增高[16]。

2.5 心力衰竭 研究显示，心力衰竭患者的P波离散度明显高于健康对照组[17]。心力衰竭患者左心室功能不全对左心房病理学和神经内分泌的影响，以及心力衰竭对心腔内血流动力学和心房电生理的影响可能是其P波离散度增高的潜在机制[17]。研究证明，心脏再同步化治疗（CRT）对晚期心力衰竭患者具有显著疗效,CRT不仅改善了左心室功能，降低神经激素活性，还改善了心房功能，逆转心房重构[18]。

2.6 先天性心脏病 P波离散度对先天性心脏病患者在术前和术后的预测能力进行了多项研究[19]。房性心律失常患者在接受房间隔缺损手术以后，P波时间，P波离散度和右心房内径会增大。研究发现，与对照组相比，房间隔缺损患者的P波离散度更大[20]。对于此类患者的阵发性室上性心律失常风险预测，P波离散度将会发挥重要作用[21]。

2.7 风湿病 风湿病发展过程中出现的炎症可能会影响心房，并改变P波参数。据报道，炎症在心房颤动发病机理中发挥重要作用[22]。增加的炎症活动与心脏预后有关，而持续的炎症可能会影响心肌层。增加的炎症因子激活心房肌补体系统,导致了心房肌内的组织损伤，心肌细胞坏死和纤维化，进而改变心房肌的膜电位，并引发传导异常不均匀的修复，延长P波时间，增加P波离散度。在各种风湿疾病中，例如类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、白塞病、红斑性狼疮、家族性地中海热和系统性硬化症中，P波离散度均会增大[22]。

2.8 其他情况 研究发现，肥胖是心房颤动的一项重要风险因子。在肥胖人群中，P波时间和P波离散度较高[23]。研究发现了女性的体型指标和P波离散度具有显著关联。代谢综合征与心房颤动风险也有关联[24]。睡眠呼吸暂停综合征（OSA）患者的P波离散度较高，且其与疾病的严重程度相关[24]。OSA相关的风险因子，例如重复性血氧不足，自主神经功能紊乱，系统性炎症，胸内血流动力学改变和舒张功能不全都可能会引发心房传导时间的延长，造成窦性冲动不均匀传导[24]。在血液透析时发现，最大P波时间和P波离散度出现明显增高，这也预示了这些患者的心房传导异常的复发率可能增加[25]。P波离散度对正在接受化疗的患者，摄入急性咖啡因或酒精的慢性阻塞性肺气肿患者，肥厚型心肌病患者以及甲状腺功能亢进患者的心房颤动的复发，也进行了预测评估。

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