重症急性胰腺炎早期容量复苏探讨

高双元+刘健+岳学周+朱玉玲

摘要目的：探讨早期容量复苏治疗重症急性胰腺炎的效果。方法：收治重症急性胰腺炎患者51例，均采用早期容量复苏治疗，观察治疗效果。结果：死亡1例，自动出院5例，好转45例。结论：早期容量复苏治疗重症急性胰腺炎的效果良好。

关键词重症急性胰腺炎；早期容量复苏；效果

重症急性胰腺炎（SAP）早期血流动力学特点为低阻力、低容量以及心排血量降低。其中容量变化是以液体分布异常和有效循环容量不足为特点。胰周和腹膜后大量渗出、肠麻痹以及毛细血管渗漏，肠腔及胸腔内液体异常积聚等均可使大量液体丢失到第三间隙，从而导致有效循环血容量不足。过度的炎性反应导致炎性因子大量释放，外周血管异常扩张，阻力降低，加重有效循环容量的不足。另外SAP时尽管内源性儿茶酚胺增多，但心肌收缩力并不增加，心室射血分数明显下降，其可能原因包括：①胰酶进入血液循环，引起冠状动脉痉挛，胰酶及多肽类物质直接损害心肌；②腹膜后的大量炎性渗出液刺激腹腔神经丛，引起广泛性血管痉挛，导致心肌缺血缺氧；③胰腺内含有某种心肌抑制因子；④急性胰腺炎时可能释放某种物质，使心脏传导系统发生异常而致心律失常。

临床表现：①血容量不足导致血液浓缩（HCT>44）；②心动过速；③低血压；④尿量减少和肾前性氮质血症。

资料与方法

2012年10月-2017年2月收治SAP住院患者51例，男33例，女18例，年龄21～72岁，年龄>60岁12例，年龄≤60岁39例。病因：①高脂血症25例；②酒精14例；③胆道疾病8例；④特发性4例。病例均行APACHE-lI评分及CT检查。

诊断标准：APACHE-Ⅱ评分>8分；CT分级为D～E级。

CT分级：A级：正常胰腺。B级：胰腺实质改变，包括局部或弥漫性的腺体增大。c级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出。D级：除c级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚。E级：广泛的胰腺内外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿。

容量复苏：①复苏液体选择：晶体液，首选乳酸林格氏液。②复苏方法：乳酸林格氏液：60～160 mL/kg·d，3～8L/d，24 h总量的1/3～1/2在首6 h给予。③复苏目标：红细胞压积（HcT）：24 h内降到40%；血尿素氮（BUN）：正常；血肌酐（cr）：不再增加；血气分析PH、BE、乳酸（LAC）不再恶化。④每小时评估：脉搏、血压、尿量、中心静脉压（CVP）。⑤积极液体复苏和限制性液体复苏的切换：平均动脉压（MAP）稳定；6～12h对复苏无反应的SAP，更多地补液无益，应在更严密血流动力学监测下进行血动力学支持和多脏器功能支持。

结果

住重症病房时间5～15d，死亡1例，自动出院5例，好转45例。

讨论

SAP早期液体复苏的重要性：①炎性介质介导血管通透性增高导致的第三间隙液体丢失低血容量状态，呕吐、摄入不足、出汗会加重丢失。大量补液是治疗的一个极其重要的部分。②低血容量损害胰腺微循环，是发生胰腺坏死的主要原因。③早期大量液体复苏可以改善血液携氧能力，减少胰腺坏死的发生和改善生存率。④低血容量的第二个重要的后果是肠道缺血。有证据表明肠道缺血使肠道对细菌、细菌产物和内毒素的通透性升高，细菌移位是继发性胰腺感染的重要原因。细菌产物和内毒素的移位同样可能刺激细胞因子的释放，NO升高，加重胰腺损伤和脏器功能衰竭（尤其是呼吸衰竭）。

液体复苏：旨在迅速纠正组织缺氧，也是维持血容量及水、电解质平衡的重要措施。病情发展快的患者与胰周大量渗出有关。中心静脉压对指导补液量及速度有一定帮助，但急性胰腺炎时，因腹胀、麻痹性肠梗阻使腹腔压力异常升高而影响中心静脉压的准确性，应予注意。笔者认为：①APACHE-Ⅱ评分>8分。除非患者合并心血管疾病和（或）肾脏疾病，否则均应给予大量补液治疗，每小时输注等渗晶体液250～500 mL。在最初的12～24h内，早期大量静脉补液治疗对患者有益，此后再进行补液治疗，患者获益就不大了。②对于有低血压和心动过速表现的严重容量不足患者，需要进行更快速的补液治疗。③在住院最初6h和其后的24h内，应频繁对患者进行液体需求情况的再评估。大量补液的目标是降低患者血清尿素氮的水平。④SAP早期液体治疗目标可参考EGDT的指标：心率<100次/min；MAP>65 mmHg（当腹内压明显增高时，MAP的目标值应相应提高满足腹腔内器官灌注压的要求）；CVP 12～14 cmH2O；尿量>0.5 mL/kg·h；SV02>70%。总之，SAP患者补液量的个體化差异非常大，具体液体治疗的实施应该在严密的监测与监护下边治疗边调整。过度液体复苏的后果：肺水肿，腹腔间隙综合征。

总之，对于广大的县级基层医院，应用HCT、BUN、cr、PH、BE、LAC作为液体复苏目标，临床适用性、可操作性较强，值得临床推广应用。endprint