连续性血液净化在重症传染病多器官功能障碍综合征中的应用

兰玲鲜

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2017.20.1

摘要 多器官功能障碍综合征存在极高病死率，如何在早期实施积极有效的治疗是目前研究重点。连续性血液净化治疗是临床上用于肾病治疗的有效手段。此外，该治疗方法在急性重症胰腺炎、全身炎性反应综合征、重症传染病多器官功能障碍综合征等疾病治疗方面也有突出效果。本文就连续性血液净化主要治疗原理、优点及存在的问题进行探讨，旨在分析该治疗手段在重症传染病多器官功能障碍综合征中的应用效果。关键词

重症传染病；多器官功能障碍综合征；连续性血液净化

多器官功能障碍综合征是指机体严重感染或创伤后，序贯或同时出现两个及两个以上的系统或器官功能衰竭或不全的综合征。随着医疗技术水平的进步，临床急救医学取得巨大进展与突破，诸多危重症的治愈率也得到显著提高。目前，多器官功能障碍综合征对人的身体健康及生命安全的威胁愈发突出，是造成危重症患者死亡的主要原因之一，特别是针对重症传染病患者而言，其多器官功能障碍综合征死亡率达50%～60%。因此，对重症传染病多器官功能障碍综合征采取合理有效的治疗方法，已成为急救医学研究的迫切任务。

多器官功能障碍综合征

发病机制：多器官功能障碍综合征的概念，在临床上经历了20多年研究及更新。器官衰竭在20世纪70年代首次提出，主要因感染而提出，而80年代则对持续性过度炎性反应较为重视，90年代提出了全身炎性反应综合征这一理念。目前，临床上已确定多器官功能障碍综合征与全身炎性反应综合征存在一定关系，后者是前者的基础，而前者则是后者发生发展的最终结果。后者包括全身性感染、感染性休克、急性肾功能衰竭等，可导致前者的发生。

疾病治疗：近20年来，临床上针对多器官功能障碍综合征的治疗除常规器官功能支持疗法、抗感染及足量氧灌注以促进患者组织缺氧状况改善外，抗炎介质试验性治疗已成为临床针对全身炎性反应综合征及多器官功能障碍综合征防治的突破点。国内外学者均开展了大量动物研究，以探寻能够对炎症瀑布反应产生逆转的物质，如多克隆抗体及单克隆抗体，也取得一定成果，然而尚无研究能够顺利经过三期观察。考虑其原因可能同动物与人体构造不同，参与疾病发生发展介质较多相关。各类介质在相互作用下可形成极为复杂的体系，人体对其反应不同，对单一因素抑制炎性反应有极大限制，因此，必须从器官、细胞、整体及分子水平等各方面进行整合才能达到有效的预防疾病恶性发展的目的。

连续性血液净化治疗：近年来，连续性血液净化治疗越来越广泛地应用于重症传染病多器官功能障碍综合征患者，成为全身炎性反应综合征及多器官功能障碍综合征治疗的主要手段之一。连续性血液净化治疗的实施可促进机体电解质平衡、酸碱平衡，使得患者氮质血症及液体平衡得以控制，对内环境的稳定有着促进作用，有效降低炎性细胞因子峰值浓度，促进免疫平衡重建，尤其是在重症传染病等危重症的治疗中疗效与营养支持及机械通气相当。

连续性血液净化在重症传染病多器官功能障碍综合征中的应用

炎性介质清除：目前，临床上已经明确，全身炎性反应综合征发生、发展的危险因素为炎性介质，多器官功能障碍综合征的早期治疗关键在于对患者体内大中分子炎性介质的全面清除。患者体内所含炎性介质多为中分子肽类，其分子量在5000～30000。实施连续性血液净化治疗，应用的高生物相容性滤器及高通量相容性滤器对分子量>30k的炎性介质均有较好的清除效果，促进机体炎性介质浓度显著降低。因此，为重症传染病多器官功能障碍综合征患者实施连续性血液净化治疗可改善机体炎性反应，缓解全身性炎性反应，促进患者预后改善。

清除内毒素：革兰阴性菌主要的活性成分为脂多糖。内毒素是临床上公认的多器官功能障碍综合征及脓毒血症的重要致病因素，当患者出现脓毒血症时，体内大量的脂多糖对凝血系统及补体系统产生活化作用，对体液及细胞免疫释放的大量炎性细胞因子或介质产生直接刺激作用，可造成机体组织严重损伤。使用连续性血液净化治疗可促进患者外周血细菌数及炎性介质浓度显著降低，对内源性细菌及毒素的清除有着极佳的促进作用，有效降低患者死亡风险。然而针对脓毒血症的治疗应在早期实施，中后期治疗效果并不明显。

促进各脏器功能改善：在为重症传染病多器官功能障碍综合征患者实施连续性血液净化治疗时，能够促进患者血管功能维持在较为稳定的状态，患者治疗后的心脏指数、平均动脉压及心输出量水平均有明显改善，且平均肺动脉压显著降低，有效改善患者动脉氧分压。布合力其·麦麦提等研究指出，高通量的连续性血液净化治疗使多器官功能障碍综合征患者的血管活性药物用量明显减少，为患者实施高通量血液过滤后，患者机体循环中的抑制因子水平明显降低，患者心肌功能显著改善。此外，连续性血液净化治疗有效清除肺间质中多余的水分，促进动脉氧分压的提高，使得二氧化碳潴留减少，促进肺功能明显改善。

促进患者免疫功能改善：程文涛对脓毒血症急性重症胰腺炎患者在发生多器官功能障碍综合征后进行连续性血液净化治疗，发现对于全身炎性反应综合征患者而言，未实施治疗前其机体单核细胞分泌功能活跃，循环中的相关炎性细胞因子水平也较正常水平偏高，而实施连续性血液净化治疗后，患者循环中的炎性细胞因子水平迅速降低；而脓毒血症患者在实施连续性血液净化治疗后，其单核细胞功能明显处于抑制状态，循环中的炎症细胞因子水平也较治疗前显著降低，表明连续性血液净化治疗对多器官功能障碍综合征患者的单核细胞抗原递呈功能有极佳的改善作用，促进患者循环炎性细胞因子水平降低，患者免疫功能明显改善，使得免疫系统得到重建并维持稳定的状态。

连续性血液净化治疗新技术：连续性血液净化对患者机体体液平衡及代谢改善中的作用也较为明显，能够促进患者体内某些细胞因子有效清除，且不会造成血浆细胞因子浓度下降，考虑可能与滤器的滤过率及筛选系数等降低、溶质对流转及膜吸附作用等相关。因此，在实施连续性血液净化治疗时应同其他吸附方法联合使用，如血液透析+血液灌流，既能够通过透析治疗有效维持水、电解质及酸碱的平衡，又能够经灌流对各类非特异性及特异性的毒素进行吸附。血浆过滤吸附是指在过滤血浆后经吸附将再生血浆输回体内，有效避免在置换新鲜血浆时因补体输入造成的不良反应。血液净化方式的不同致使其存在独特的清除特性，因此针对患者不同情况选择与合适的血液净化治疗方式联合是治疗重症传染病多器官功能障碍综合征的趋势。

注意事项：连续性血液净化治疗作为侵入性治疗的一种，易导致患者出现各类与血管通路相关的并发症。在实施治疗时超滤液中所含的抗生素浓度同机体血浆水平近似，可导致水溶性抗生素大量丢失，对于脓毒血症及重症传染病患者而言异常危险，因此在治疗前应适当调整抗生素的用量，以确保血药治疗浓度的有效性。此外，在实施连续性血液净化治疗过程中需实施相应抗凝治疗，否则危重癥患者可能出现血小板减少，发生出血危险等不良情况。

连续性血液净化治疗在重症传染病多器官功能障碍综合征中的应用局限性：①实施治疗的最佳时机不明确。②治疗量的选择问题。诸多研究表明，在实施连续性血液净化治疗时高容量滤过较低容量治疗对炎性介质的清除效果更好，然而目前尚无统一的置换液用量标准。③选择合适的滤器。治疗时选择的滤器材质不同对患者炎性因子吸附能力及吸附的种类也不同，滤孔的增大可促进炎症因子的清除，但是易产生多种不良反应及膜效应。④疗效评估。目前，临床上仍然缺乏大规模、极具前瞻性的研究进行验证，连续性血液净化治疗对患者的预后影响机制还需深入探索。⑤滤器的使用可影响到膜的吸附及炎性介质的清除能力。

结语

临床上对多器官功能障碍综合征这一概念还在不断地更新，每一次疾病概念的更新均易导致新一代治疗策略的更新，临床医师应该对全身炎性反应综合征及多器官功能障碍综合征整个病变过程的动态变化密切关注，不能仅仅局限于疾病的某个阶段的治疗，应力求对患者早期确诊，尽早为患者采取合理有效的救治措施。因此，从临床治疗角度客观来看，利用连续性血液净化治疗重症传染病多器官功能障碍综合征应打破传统的以单系统或单器官作为中心及专科的局限性，提倡多学科之间的相互协作与渗透。针对多器官功能障碍综合征患者而言，理想的治疗措施仍然是早期诊断，对全身炎性反应综合征进行早期干预治疗，以预防疾病发展。endprint