反流性食管炎与心绞痛的辨析

张强等

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2017.20.2

摘要 食管反流是由食管下括约肌功能障碍引起的，是由胃或十二指肠少量液体引起的食管炎性病变。该病病因及发病机制不明，可能与进食过多脂肪、饮酒、吸烟、胃管插入、呕吐、胃潴留等有关。在食管后部烧灼感或烧灼痛的情况下，进行pH值、食管测压和胃食管显像，以确定是否存在食管炎。应用食管酸试验，可判断是否引起食管炎症状。如有必要，可以用内镜检查和活检确定诊断。反流性食管炎应与消化性溃疡、心绞痛、食管癌和食管真菌感染进行区别。

关键词 食管炎；心绞痛；病因病理；治疗手段

反流性食管炎的病因病理

抗反流屏障的破坏：胃、食管交界处的抗反流性食管炎流屏障也称为第一反流屏障。食管下括约肌（LES）在抗反流屏障中发挥重要作用，范围3～5 cm，位于食管与胃之间。静息压力（LESP）约2～4.0 kp（15～30 mmHg），形成一个压力屏障，对胃内容物进入食管具有防止作用。正常人可通过迷走神经引起LES收缩反射造成腹内压的增加，使LES的压力呈指数级增长。

LESP下降：可由多种因素导致，如腹内压增高（如妊娠、腹水、呕吐、负重劳动等）、贲门失弛缓术后、激素（如血管活性肠肽、缩胆囊素、胰高血糖素等）、食物（如高脂肪、咖啡因、巧克力等）、药物（如地西泮类、α-受体阻滞剂、钙通道拮抗剂、吗啡）等及胃内压增高（如胃扩张、胃排空延迟等）均可因LESP相对降低而导致胃食管反流。

食管对胃反流物的廓清能力障碍：正常食管酸清除由食管排空和唾液中和两部分组成。当胃酸少量返流时，只需1～2次（约10～15 s）即可排空，食管内二次蠕动几乎全部回流。在食管黏膜上的少量胃酸可以形成酸渣唾液（正常时1000～1500 mL，pH值为6～8通过食管进入胃和唾液）。减少胃酸停留在食管黏膜的时间限制是食管酸渣清除作用的基础，从而对反流性食管炎的发生起到预防作用。研究发现，食管异常排空比食管炎出现得早，而食管炎发生率高与唾液分泌减少有关。在夜间唾液几乎停止分泌，食管的二次蠕动也少见。在夜间食管黏膜活动明显延迟，对食管黏膜的损害夜间更为严重。

病理改变：可见食管黏膜水肿、出血、易出血。急性食管炎黏膜上皮坏死。严重的情况下，整个上皮层都会出现脱落，但一般不会超过黏膜肌层。在慢性食管炎、纤维化发病后会出现黏膜糜烂，可穿过黏膜肌层和整个食管壁。食管黏膜溃烂、糜烂，纤维组织形成，可发生食管狭窄。显微镜下，延伸至上皮的表面层的鳞状上皮基底细胞增生，同时出现血管增生。食管狭窄患者黏膜下层或肌层可形成瘢痕。食管炎严重，可出现黏膜上皮的基层破坏，因溃疡过大，溃疡边缘的鳞状上皮细胞不能对溃疡的修复再进行上皮化，也不能恢复化生的形状。

主要症状与临床表现

胸骨后烧灼感或疼痛：该病的主要症状是胸骨后烧灼感或疼痛。进食后1 h左右症状出现，一些情况可诱发症状的出现，如患者取半卧位、身体屈曲或剧烈运动，服用酸剂后症状可消失；而另一些情况会导致病情加重，如过热、过多的酸性食物。烧灼感主要原因是胆汁反流，对胃酸的作用明显。烧灼感的严重程度与病变的严重程度不一定相一致。严重的食管炎，尤其是瘢痕形成时，没有或仅仅是轻微的烧灼感。根据迷走神经的分布，烧灼感有时可以被辐射到颈部、腭或耳朵。在肩膀后面辐射是很常见的。通过饮用水或酸或含糖来刺激唾液分泌，以及原发性食管蠕动均可减轻烧伤。特别是在进食有些辛辣食物时最有可能发生，弯腰、用力或仰卧都会引起或者直立的姿势减轻，这是由于采取直立的姿势来促进食管间隙的作用。体位烧灼痛加重，高度提示反流所致，主要由胆汁反流引起的烧灼感，用酸影响不显著。严重的食管炎，尤其是瘢痕形成时，没有或仅有轻微的烧灼感。

反酸：每餐后，身体前倾或睡在床上，晚上，酸性液体或食物从胃、食管回流到喉咙或嘴。这种症状多发生在饮食后疼痛者。

咽下困难：在早期阶段，复发性吞咽困难可能是由于食管炎所致。在后期阶段，由于食管瘢痕狭窄形成烧灼感和烧灼痛逐渐减轻，并最终由吞咽困难永久取代。进食固体食物可导致阻塞或疼痛，这是由于食物可引起食管损伤或食管痉挛。在相同的痉挛性疼痛、烧心的分布位置，在发生急性食管扩张和食管炎及部分狭窄或运动功能障碍时，病人能感觉到食物或液体在食管上方的停顿，等待食物向下游肠胃蠕动，在饮用水和食物时，暂停蠕动的食管扩张会产生非常严重的疼痛。痉挛性疼痛也可由回流引起。

出血及贫血：严重食管炎可导致食管黏膜糜烂，由此产生出血症状。长期或大量出血可引起缺铁性贫血。

反胃：胃酸回流或胆汁反流到口腔后壁表示胃食管反流。由于胃的内容物可以随吐痰吐出或吞经咽反流，可在咽和口腔保留酸或苦的感觉，也可造成口臭或味觉损害，同时慢性刺激时嘴唇可能有烧灼感。进食、劳累或体位改变后可能会出现恶心。常伴有胀气、呃逆。夜间反流还可引起咳嗽、吸入性肺炎、窒息。

诊断易与心绞痛混淆

心绞痛的症状：胸闷或阵发性胸痛，发作后常疲倦，并出现胸骨后灼痛、吞咽困難。心电图ST-T缺血性改变。食管炎性疼痛和心绞痛可单独存在也可同时存在，硝酸甘油等可缓解，难以鉴别。心脏疼痛的位置常横于胸部，而食管疼痛垂直放射。突然运动可导致两种疼痛的出现，但食管炎性疼痛可因体位改变而出现，而持续运动则可导致心绞痛的出现。

反流性食管炎的诊断方法

X线及放射性核素检查：钡餐检查胃食管成像和动态组合可以诊断有无黏膜病变、狭窄、食管裂孔疝、无钡剂反流，诊断具有一定的效果，但此方法对胃部敏感性较低。结果表明，放射性核素胃食管反流量化时阳性率不高。应用不是通用的。

24 h食管pH监测：24 h食管pH监测可揭示胃酸反流及其与症状的关系、对治疗的反应。

内镜检查和PPI试验（质子泵抑制剂（PPI）试验：标准剂量14 d或双剂量7 d，患者症状消失或改善）仍不能确定是否有回流则使用24 h食管pH监测。

治疗手段

治疗包括调整生活方式、内科治疗、中医药治疗。

治疗策略：抑制胃酸以改善胃内pH值，增加食管酸碱清除，促进胃排空，增加食管下括约肌张力。具体措施如下：①调整生活方式：体位是减少反流的有效方法，如饮食时要保持直立，避免体重过重，不要穿紧身衣，抬高床头等。肥胖者应减轻体重以减轻腹内压力和反流。避免高脂饮食，要限制咖啡因、酒精、酸辣的食物、巧克力；戒烟；许多药物降低LES等：黄体酮、茶碱、抗胆碱药（阿托品、山莨菪碱）、受体激动剂（沙丁胺醇、特布他林）、α受体阻滞剂（特拉唑嗪）、多巴胺、地西泮和钙通道阻滞剂等会产生不良的影响。②抑酸药物治疗：目前治疗该疾病的基本方法是抑制胃酸分泌，抑制胃酸的药物包括组胺H₂受体拮抗剂（法莫替丁、西米替丁）和质子泵抑制剂（奥美拉唑）。反流性食管炎是一种慢性疾病，要从控制的角度预防并发症，同时需要维持治疗。如果期间中断治疗，对发病者需再次达到缓解后给予维持治疗复发的建议。③抗抑郁或焦虑的治疗：持续或重复发作时应该考虑心理疾病，5-羟色胺再摄取抑制剂（百忧解）可用于患者的抑郁或焦虑症状的治疗。

临床上可以看到很多非典型反流性食管炎患者常被误诊为冠心病，导致患者延误治疗。误诊的原因为：①疼痛相似：内脏疼痛可以在相应的体表感知到，或参与身体其他部位的远离疼痛或过敏。心脏和食管均由自主神经系统支配，疼痛主要由交感神经介导，中枢神经系统疼痛与胸体痛有时交叉。②有类似的诱发因素：反流性食管炎可在饭后、睡眠时发病，同时也可诱发情绪刺激，这也可以是心绞痛特别是自发性心绞痛的原因。③硝酸甘油：胸痛可引起冠状动脉痉挛，心肌缺血缺氧引起收缩，尤其是冠心病患者。硝酸甘油的应用，可以减少部分患者的症状，由于硝酸盐类也对食管平滑肌松弛起作用，缓解食管痉挛，同时扩张冠状动脉，增加冠脉循环的血流量，并减少静脉血液，缓解心绞痛；由于症状改善和临床医生对本病缺乏全面的认识，经常导致误诊。然而，反流性食管炎的胸痛较心绞痛缓慢。endprint