民族地区健康促进与医疗保障研究述评

王建伟，严锦航

（1.西藏民族大学管理学院 陕西咸阳 712082；2.西北大学公共管理学院 陕西西安 710127）

一、引 言

医疗卫生的改善与发展是一项关系国民健康素质与国家持续发展的事业，在“健康中国”建设的推动下，民族地区医疗卫生事业不断发展，民族地区地方政府更加注重民众的健康需求，民族地区居民健康需求也将被逐步激发。然而民族地区地域广袤，不同地区发展水平具有较大差异，地理环境制约下的不同区域民众对医疗资源的可获得性存在差距，由此呈现出医疗卫生事业总体薄弱且有限资源配置失衡的特点。在此背景下，如何实现健康资源的均等化配置，促进健康水平的提升；如何提高医疗服务的可及性和公平性，保障民众享有基本医疗服务，是理论和实践关注的重点。

“健康促进”作为预防医学的一部分，是人类健康状况持续改善的支持性因素，对人类维持健康生活，提高生命质量具有保障性作用。健康促进与医疗保障是医疗卫生事业发展的重要领域，梳理已有相关研究成果，对民族地区健康促进与医疗保障具有借鉴意义。

目前国内对健康促进和医疗保障制度的研究主要集中或偏重于某单一方面。健康促进方面，不少学者的研究集中在健康促进与疾病预防和控制（马彩云、杨莹，2015[1]）、卫生医疗机构工作（方敏、李晓雯，2016[2]）等联系上，缺乏与医疗保障的衔接问题；在医疗保障方面，集中在我国医疗保障制度转型、城乡统筹医疗保障制度理论、农村医疗保障制度等单一内容研究中（李俭峰、徐立军，2012[4]；余洋，2013[4]；宋占军，2014[5]；杨卓耸，2014[6]；戴旭，2016[7]），缺乏整体框架研究，对于构建多层次、综合性的医疗保障体系认识相对不足。健康促进和医疗保障制度在本质上有一定的联系，但在当前文献中将两者有机结合起来的关注较少。同时，医疗卫生体系的构建受到地区经济文化水平的影响，提高民众对某一地区的医疗卫生体系的受益度和获得感，提高医疗卫生服务的实效性,必须因地制宜。

二、民族地区医疗卫生事业发展现状

（一）民族地区医疗卫生资源配置与公共卫生服务难以满足需要

民族地区医疗卫生资源受市场规律、政府支出偏好、自然环境和人口分布等因素影响，存在医疗经费短缺、医疗机构和医疗设备不足且落后、医疗人才缺乏且不配套等问题，使医疗卫生服务功能萎缩，制约了医疗卫生事业发展进步（石新荣、覃敏笑，1996[8]；李杰，2007[9]；李德英，2011[10]）。对发展民族地区基本公共卫生服务的重要性认识不足、居民的基本公共卫生服务需求增加与基本公共卫生服务提供能力不足的矛盾突出、基本公共卫生服务可及性较差、政府公共卫生财政投入不足等问题，加剧了民族地区基本公共卫生服务的不均等（李培广、胡曼云，2009[11]；秦小姝，2014[12]；贺知菲，2014[13]）。目前对卫生资源配置公平性的分析大多运用洛伦兹曲线、基尼系数及泰尔指数等方法对民族地区的人口与地理分布的公平性进行分析，结果少数民族地区卫生资源增长较慢，人口公平性优于地理公平性，卫生资源配置整体缺乏合理性（陈楠，2016[14]；来有文，2013[15]；张子武，2014[16]）。

通过战略性干预医疗卫生服务体系，可以降低因国家、语言和文化资源不合理分配导致的疾病高发病率（Gregory A.Bechtel,1995[17]）。因而，解决医疗卫生资源配置不足，需要增加对少数民族地区医疗卫生的经费投入，加大政策优惠，完善融资渠道（石新荣、覃敏笑，1996[8]），加快建立村级卫生点,建立农村三级医疗卫生服务网络等（李杰，2007[9]）。同时，为了推进民族地区基本公共服务均等化，可以健全基本公共卫生服务体系包括完善基层卫生服务网络及公共卫生服务人才的建设（石娟娟，2012[18]；秦小姝，2014[12]），建立强制性的基本公共卫生服务政策，开展民族地区特色公共卫生服务，加强健康教育宣传以强化民族地区公共卫生服务理念等（李培广、胡曼云，2009[11]；秦小姝，2014[12]；乌都巴拉，2014[19]）。

（二）民族地区医疗保障体系亟待完善

城乡居民基本医疗保险受益程度是衡量新医改成效的重要方面。我国民族地区基本医疗保险覆盖面扩大，但保障能力和筹资能力较差，新型农村合作医疗制度缺乏法律保障，许多少数民族民众并没有真正享受到保障。以西藏自治区为例，虽然目前医疗保障水平得到了多数农牧民的认可，但由于西藏属于高寒区域，地方病较多，一些顽疾需要长时间的治疗，合作医疗经费很难满足长期的医治需求，而且西藏农牧民对于合作医疗的筹资、核销和报销的程序与比例了解不多（陈默，2014[20]）。因此，应完善筹资渠道和补偿机制，规范医疗保障系统运行的法律制度，使少数民族群众均等受益（刘扬，2013[21]）；建立医疗救助制度，推行新型合作医疗制度（李杰，2007[9]）；根据不同民族地区经济发展状况建立包括医疗救助、新型农村合作医疗、商业医疗保险在内的多元化、多层次的医疗保障体系（谢红莉，2010[22]）。

三、民族地区与其他地区医疗卫生事业发展状况对比分析

民族地区与其他地区的医疗卫生事业发展相比，在医疗卫生服务均等化、卫生投入与卫生资源总量、医疗卫生服务的可及性、卫生资源配置效率等方面存在较大的差距。

当前，我国区域间卫生事业发展呈现不均等状态。民族地区社会和经济发展落后，医疗卫生条件差，少数民族群众看病难、看病贵问题与发达地区相比更为严重，影响了我国卫生事业的发展，阻碍了公众健康状况的改善（石娟娟，2012[18]；秦小姝，2014[12]）。公共卫生服务均等化是现代文明发展的一杆标尺（管仲军、黄恒学，2010[23]），通过构建衡量基本发展水平的投入类与产出类指标，测量宁夏回族自治区基本医疗服务均等化水平并与东中部地区数据比较发现，西北民族地区基本医疗卫生服务均等化发展水平与非民族地区仍有较大差距（张文礼、谢芳，2012[24]）。

民族地区卫生投入与卫生资源总量相比非民族地区差距较大。张媚（2012）通过对四川省阿坝、甘孜、凉山及60个民族县的调查来了解民族地区卫生投入政策的落实与配套、卫生经费管理等问题，发现民族地区政府财政困难，对民族地区农村卫生和公共卫生加速发展的支持力不够，公共卫生投入总量不足并且明显低于全省平均水平[25]。民族地区卫生投入不足造成了民族地区卫生事业的发展后劲不足，还由于自然条件、社会经济发展水平等因素的限制，我国的医疗卫生资源分布不均，民族地区卫生资源总量远远低于全国平均水平，与发达地区（中东部尤其是东部沿海地区）相比，公共卫生服务体系建设明显滞后，不利于民族地区医疗卫生事业的发展（李培广、胡曼云，2009[11]；许敏兰、罗建兵，2010[26]）。

目前对医疗卫生服务可及性的理论研究集中在地理可及性、经济可及性，而对于少数民族地区基本医疗服务可及性的研究相对比较匮乏。有限的研究结果显示，民族地区基本医疗卫生服务的可及性较非民族地区低。赵淑华（2013）以个案研究的方式，借用美国学者安德森的理论对医疗卫生服务可及性中的地理可及性、经济可及性以及技术可及性几方面对云南省迪庆藏族自治州的医疗卫生可及性做了全面的分析，从而得出该地医疗卫生服务可及性低的主要原因[27]。罗艾（2014）在对核心藏区、环湖藏区和非藏区基本医疗服务可及性实证分析的基础上，初步建立了青海藏区基本医疗服务可及性评价指标，最后得出影响青海藏区基本医疗服务可及性的最关键因素[28]。秦小姝（2014)主要以地理可及性即居民距离医疗机构的远近为衡量标准，发现就到达医疗卫生机构的方便程度而言，民族地区要远远落后于其他地区[12]。

对民族地区卫生资源配置效率方面的研究主要从微观和宏观两个方面来探讨，与非民族地区相比，民族地区卫生资源配置效率较低。微观层面上，利用基尼系数分析法和数据包络法（DEA模型），从人力和物力两个方面即卫生人力资源、卫生机构及医疗设备的配置利用等出发，对民族地区医疗机构卫生资源配置效率进行分析与评价（来有文，2013）[15]。宏观层面上，主要以民族地区政府的卫生支出效率来衡量卫生资源配置效率，杜俊陶（2015）从规模和结构入手分析了四川省民族地区政府的卫生支出现状，再运用数据包络分析法（DEA）实证分析了卫生支出的效率，得出了四川省民族地区政府卫生支出缺乏效率的结论，但并不是所有民族地区的政府卫生支出都缺乏效率，民族地区内部也有一定的区分，不能一概而论[29]。

四、民族地区医疗卫生事业要与地区文化融合发展

医疗卫生事业受到民族地区特殊的民俗和宗教文化、民间医学技术的影响。拥有各自历史和原则的世界八大治疗传统形成了同各自传统信仰及实践相关的治疗模式（Jeff Levin，2008[30]）。针对中国侗族、壮族等少数民族以及印度、马拉维等国家和地区的研究共同证明了民族药物、宗教文化、民族习俗对医疗模式和医疗文化具有重要作用，应挖掘、保护和利用民间医疗模式、医药、技术等，将其与现代医学结合，共同促进民族地区医疗卫生事业发展（史经霞，2013[31]；李世武，2014[32]；赵巧艳，2014[33]；Judith Farquhar,2014[34]；Judy F.Pugh，1991[35]；Chattopadhy⁃ay S，2007[36]；Jodie B.Fonseca，2007[37]）。特殊的民俗及其宗教文化对民族地区的医疗卫生事业影响比较大。苏发祥（2013）认为目前西藏乡村社会有3个层次的医疗知识体系，即以西医和中医为主的现代医疗体系，佛教文化基础上形成的藏医医疗体系和民间信仰层面上的医疗体系，而且，指导村民们认识疾病和就医的宗教信仰似乎一直非常稳定[38]。可见特殊的民俗及其宗教文化信仰对民族地区居民认识疾病及就医观念的影响之大。刘洪、唐曦等（2016）认为制约甘孜县卫生事业发展的因素与其城乡居民的生活观念和健康观念密切相关，少数民族的生活习惯和健康意识又受宗教文化的影响比较大，而大多数宗教伦理与医疗卫生事业“救死扶伤”的人道主义思想是相谋和的，所以要改变民族地区居民的生活观念和健康观念，需借助其民族宗教文化的力量[39]。

学者针对西藏艾玛地区的实证调研得出，现代医疗卫生体系与传统疾病与就医观念并非水火不容，而是并行不悖，但传统民族医学在当代医学技术发展中受到挑战，如何在改善民族地区居民健康水平的同时使民族医学的地方性知识得到保护并弘扬发展，则成为一个值得探讨的话题（苏发祥、安晶晶，2014[40]）。值得欣慰的是民族地区已经意识到传统民族医学的重要性，吴小红（2015）发现最近几年少数民族地区各级党组织、政府增加了管控民族医药工作的力度，据统计，包括藏、蒙、苗、回、壮等在内的25个少数民族纷纷设立了本民族医院，数量接近于300所，共设立17856个床位，在少数民族聚集的地区，绝大部分的医院都设有专门的民族科室，而且这些地区的村卫生室以及社区服务站也都有能力为当地少数民族人民提供民族医药服务[41]。

综合以上梳理可以发现，现有研究在民族地区医疗卫生事业综合发展的现状总结、困境分析和政策建议等方面已有初步完善的体系，但缺乏以健康促进为目的的各类医疗卫生资源、医疗保障与医疗服务的系统性整合，对医疗卫生改革缺乏科学的定位和认识。

五、民族地区民俗文化、就医行为与健康保障间的作用机制

健康保障作为一种规避健康风险、提升健康资本的制度，与进行健康投资的就医行为、根植内心的民俗文化存在着多元复杂的互动关系，合理有效、可及性程度高、均等受益的健康保障制度需要建立在对民众的文化与就医行为客观分析与把握的基础上。互为内驱与外显的民俗文化与就医行为共生互融，就医行为与健康保障间通过彼此的制约与引导进行调节反馈、现代健康保障与传统民俗文化在冲击与重构中演绎着耦合发展的趋势。

（一）内驱与外显：民俗文化与就医行为的共生互融

民俗文化是个体的各类行为的内在驱动力，民众就医行为作为众多外显性行为的一种，蕴含着人们的健康知识、对于疾病与健康的信念、对于医疗服务态度等文化内核。民俗文化与就医行为的互动表现在文化对于健康治疗的影响以及各类传统的民俗宗教治疗方法等方面。

首先，就医行为受到民俗文化的内在影响。人们对于健康的需求满足是对个体健康资本的投资过程，这种投资与需求的满足往往不能直接获得，医疗服务这一媒介则成为一种重要方式，而就医行为是获取医疗服务的一种方式，因此成为了一种满足健康需求以及个体进行健康生产的过程。根据Grossman的健康需求函数，影响健康需求的因素包括医疗服务、生活方式、教育环境、社会经济等，其中生活方式、教育和环境共同来自于特定区域以及由此产生的思想文化，进而影响到健康需求引致到健康需求满足方式即就医行为的不同。“不同文化对健康和疾病的定义有所不同，存在这样一种情况，即在某个群体中，人们可能不把地方病当成是一种疾病，而认为是一种正常现象”（米歇尔H.默森，2009[42]）。这种疾病的认知直接影响了是否选择就医。此外，大健康理念包含了身体健康与心理健康的多重概念，研究表明，传统民俗疗法在精神慰藉等方面发挥着重要作用（徐君、李沛容，2007[43]；张实，2013[44]），较高水平的民俗参与有助于形成积极的心理健康状态，减少抑郁、自杀等想法和行为（Moreira-Almeida Alexander，2006[45]）。

其次，不同文化背景下尤其是民族地区现有的各种对于疾病的民俗疗法是民俗文化与就医行为共生互融的另一表现形式。“不同国家、地区和民族有着不同的健康信念和行为体系，作为一种文化的局内人，对疾病有着各异的解释，由此形成不同文化体系下诊断、治疗和解释疾病的不同方法”（米歇尔H.默森，2009[42]）。而这种诊断、治疗和解释疾病的不同方法在历史的演变中形成了互相独立又相对稳定的具有民俗文化特色的治疗模式，现有研究对此也予以了关注。例如，Jeff Levin（2008）总结了拥有各自历史和原则的世界八大治疗传统，这些治疗传统形成了同各自传统信仰及实践相关的治疗模式[30]。学者们针对中国侗族、壮族等少数民族以及印度、马拉维等地区的研究，都证明了民族药物、民族文化、民族习俗对医疗模式和医疗文化具有重要作用（史经霞，2013；李世武，2014；赵巧艳，2014；Judith Farquhar,2014；Judy F.Pugh，1991；Chatto⁃padhyay S，2007；Jodie B.Fonseca，2007）。

（二）制约与引导：就医行为与健康保障的调节反馈

就医行为是作为消费者的患者购买医疗服务的需求行为，而健康保障则是患者与医疗服务供给方之间的调节桥梁。健康保障制度通过卫生服务者的费用补偿和控制，介入改变卫生服务需求者对价格的敏感度来影响需方行为，同时也影响供方行为。健康保障制度是就医行为的基础性调节杆和持续性反馈链；就医行为则是健康保障制度充分发挥效应的必不可少的实现方式。

健康保障是医院收入和患者支付医药费用的重要来源，对医疗服务供需双方之间具有引导性的信号作用，是就医行为的基础性调节杆。价格作为消费者消费选择的重要信号，能够直接引导和调节患者做出医疗服务购买的选择，形成外显性的就医行为。健康保障制度通过制定不同医疗服务内容（门诊、住院等）的合理的报销比例、设置不同级别医疗机构（社区医疗服务中心与二级、三级医院）之间的报销差距，在对医疗费用进行补偿的同时发挥对医疗服务机构的资源配置作用，通过价格信号的传递引导就医行为选择的有序转移，促使患者理性选择服务项目，从而提高参保人的保障功能。同时，健康保障的筹资、支付是民众就医行为的信息反馈。通过健康保障制度的参保率、筹资费用、主要支出方向等指标，能够监测医疗服务机构的质量和数量，评价患者对医疗卫生服务的使用率，评价患者对医疗卫生资源的信任感、使用习惯与成效，进而对患者就医行为的合理性与有效性做出客观评价和针对性引导。

另一方面，健康保障的功能发挥最终需要通过就医行为实现，就医行为某种程度上促进或制约了健康保障的制度功能。虽然健康保障存在引致需求的作用，甚至在某些支付方式下对于医疗服务的需求方存在者供方诱导需求的功能；但是，如果患者对于健康保障制度所支付保障的服务项目没有健康风险规避或健康资本投资的需要，或者即使有相关需要但不去就医，即医疗行为不发生，那么对医疗服务费用进行补偿的健康保障制度则缺乏发挥作用的媒介条件，健康保障的功能也会因此受到弱化。因此，人们对于就医行为的偏好制约或是促进着健康保障的功能发挥，建立在医疗服务行为费用补偿基础上的健康保障也需要根据不同区域、民族与文化背景下的就医偏好进行适应性调整。

（三）冲击与重构：健康保障与民俗文化的耦合发展

健康保障制度发展于近现代福利制度，民俗文化根源于历史的传统，二者在冲击与共识中耦合发展，共同致力于人类健康风险的消除与健康资本的提升。由于健康保障制度是近现代福利制度发展的产物，其目前对于医疗服务的费用支付方式多是以西方的当代医疗服务为主，传统的民俗治疗方式无论其科学与否作为一种医疗亚文化的存在并未纳入健康保障体系中，因此，健康保障对就医行为的引导作用在某种程度上构成了对传统民俗文化下医疗观念与方式的冲击。反之，民俗文化作为一种根植于民众内心的思想观念，具有影响的稳定性，由此形成的对传统疗法的就医偏好会降低健康保障的功能。但由于二者在健康风险消除与健康资本提升这一根本目的的认知共识，其冲突点仅在于工具方法的不同，不存在目标的相悖。因此，二者在实践中虽然相互制约，但更多的是互为彼此、耦合发展。

针对于民族地区医疗文化与体系的相关实地研究证明了医疗文化冲突与共融并存的特征。例如，自19世纪末以来，细菌学理论确立以后，西医在疾病预防和公共卫生方面优势明显。这种先进的医学观念一定程度上影响了贵州民族地区的医疗方式。但由于贵州民族地区传统民俗文化深深融入民众的日常生活中，因此，西医也未能从根本上改变贵州的本土医疗文化(史经霞，2013[31])。在西方现代科学医学观树立后,对于非西方的医学都定义为民俗医疗或传统医疗,在西方与非西方体系下,存在着多元医疗体系。学者对于四川省凉山州木里藏族自治县的研究表明存在三种医疗观念及三元医疗体系并存的现象，即西方医疗体系、传统医疗体系和民俗医疗体系。三种医疗体系在木里不是简单的并存,也不是简单的替代,而是复杂地交织在一起（徐君、李沛容，2008[43]）。由于在现代化过程中，行为层面的变化要先于精神层面、思想观念的变化。西藏当地村民的头脑中并未形成现代医学的治病理念，但生病后先到医院治病，看西医、拿药等行为习惯已逐渐形成随着现代医学影响的不断扩大，传统的民族医学受到全面挑战。同时，不仅是藏族，苗族、彝族、蒙古族等民族也存在着民族医学与西医孰优孰劣或孰先孰后的争论。相对于西医的普及，传统民族医学发展的步伐的确有些迟缓（苏发祥、安晶晶，2014[40]）。

虽然存在着现代医疗体系与传统医疗观念之间的冲击与融合，但二者的博弈不仅是个经济问题，实质上更是一个文化建设和文化适应问题。看似简单的对疾病原因的解释和不同的就医行为，其背后是一整套的地方性知识和传统观念(苏发祥、安晶,2014[40])。在全球化的语境下,需要各种亚文化医疗体系今后的发展方向,同时也需要思考如何去粗取精,将其有利的部分纳入现代医疗体系,切实为今天倡导推行的新型农村合作医疗体制服务(徐君、李沛容，2008[43])。

民俗文化尤其是医疗文化是解释不同就医差异的一个关键变量，也是影响和“塑造”健康保障制度的一个重要参数。文化乃制度之母，不同就医行为的诞生离不开地域民俗文化的影响，而健康保障制度的设计必然需要立足于实际的文化模式，方能显示出制度的适应性与实效性，也只有适应民族文化的健康制度才能被接受，才能持久，真正发挥其保障健康的功能。

结 语

民族地区在特殊的自然、历史和经济社会环境下，形成了特殊且独有的文化传统，民族地区医疗卫生事业发展受到民俗文化、就医行为的内在影响有其自身的特殊规律。对于民族地区而言，借助传统民俗文化的内驱性影响，探究传统民俗文化与民众就医行为和健康保障制度之间的互动机制，从而助力构建民族地区医疗卫生均等受益体系，进而选择民族地区医疗卫生均等受益的实现路径，从根本上提升当地的医疗卫生服务水平，同时使民族的传统的医学知识得到有效保护并弘扬发展，使现代医疗卫生体系与根深蒂固的传统疾病观和就医观相结合，真正改善民众的健康状况和生活质量，是一个需要也值得深入探讨的话题。

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