颈椎后纵韧带骨化症的手术治疗

颈椎后纵韧带骨化症是造成颈椎病的常见病因。文献报道，日本人群的发生率为6.3%[1]，其在亚洲人群发生率为0.4%～3.0%[2]。随着对颈椎OPLL类型、发病机制及治疗理念的认识不断深入，手术技术的改进使后纵韧带骨化症的治疗效果获得明显提高。针对颈椎0PLL的手术时机、手术方法做介绍。

1 临床评估

1.1 神经功能评估

通常颈椎后纵韧带骨化的病程较长，若非因创伤致急性脊髓损伤，从出现症状到手术治疗，经历较长时间。年轻患者预后好，因此建议对出现脊髓压迫症的患者早期手术[3]，尽管发病年龄较轻的患者（通常≤50岁），在术后早期即可出现较快的骨化进展，但骨化的进展并非与时间呈正相关[4]。研究认为对于脊髓症状较轻者，采取保守治疗可获得长期满意的生活质量；中度脊髓症状者（Nurick3～4级），手术治疗效果明显优于保守治疗的效果；重度脊髓症状者（Nurick5级）最终生活质量均较差，与治疗方法无关，因此建议手术时机应为Nurick分级达到5级之前，最佳手术时机为Nurick3～4级[5]。

1.2 影像学评估

颈椎X线侧位片可以了解椎管矢状径、颈椎前凸曲度和是否存在后凸畸形及不稳。通过侧位X片，可以评价K线（kyphosis line，C2椎管中央至C7椎管中央的连线）与OPLL的关系。Fujiyioshi等认为当病灶超过K线，单独后路手术则预后较差。但近期研究认为通过手术方式的改进K线并非入路的决定因素[6-7]。

颈椎CT轴位和矢状位成像可以评估椎管内占位面积（椎管占位率）、骨化物的形状和位置。研究认为OPLL临床表现与椎管狭窄率有密切关系，椎管狭窄率越大，临床症状越重[8]。同时CT可以探查硬膜囊骨化，在CT横断面表现为“双层征（double layer sign）”提示前路手术切除后纵韧带过程中出现硬膜撕裂概率高[9]，此时行前路手术需谨慎。

MRI可以评估脊髓的压迫程度和脊髓的状态，对评估患者手术预后具有重要指导价值。由于长时间的压迫，脊髓T2相高信号通常提示脊髓不可逆病理性变化，预兆手术减压后神经功能改善不佳。

3D打印技术，已成功应用于辅助关节置换、脊柱置钉等骨科领域[10-11]。3D打印模型有助于对颈椎骨化后纵韧带骨赘特点进行观察，并进行术前评估和模拟手术操作，对手术方式的选择有一定的参考价值[12]。

2 手术方法及其优缺点

2.1 前路手术

前路手术的优势：直接切除骨化病灶减压，维持和重建颈椎生理弧度的效果优于后路手术；前路手术可处理合并存在的疾病，如颈椎间盘突出等。前路手术的缺点是技术难度较大，对颈2节段的后纵韧带骨化很难做到直接减压，若需要减压的椎体范围在3个或以上时，术后容易出现吞咽困难，后期植骨塌陷、内置物失败率也会增大，再手术率均显著增高。前路手术较后路手术更容易出现硬膜撕裂，为减少术中硬膜撕裂的发生率，采取“前方漂浮”（anterior floating method），游离骨化物周围组织进行减压，让游离的后纵韧带可以向前漂浮而不压迫椎管[13]。但无论是直接切除骨化物还是“漂浮法”术中硬膜撕裂、脊髓损伤发生率为13%～15%[14]。史建刚等[15]介绍了一种通过去除椎体前部及椎间骨质、安装钛板和椎间融合器、椎体两侧开槽使椎体骨化物复合体前移，达到脊髓和神经根的直接减压。

2.2 后路手术

后路手术的优点是操作安全简便，并发症率相对较低。但因为是间接减压，通过扩大椎管面积来缓解来自颈椎前方的压迫。术后可能出现疾病进展，OPLL骨化物的生长速度在横向和纵向分别可以达到每年0.40 mm及0.67 mm，故后路手术存在较高的再手术率。主要推荐后路椎板切除＋融合术应作为治疗颈椎OPLL的后路术式，其通过完整切除椎板以获得椎管空间，后外侧固定＋融合来重建脊柱的稳定性，可扩张椎管面积达70%～80%[16]。椎板切除减压融合内固定术可部分纠正颈椎后凸曲度、使颈髓向后漂移，但发生颈5神经根麻痹的风险也会增加。郑博隆等[17]发表的一项关于455例多节段OPLL患者的研究结果发现，椎板切除＋融合内固定术术后轴性痛在短期内高于椎板成形术，长期两者无明显差异，术后C5神经麻痹发生率高于椎板成形术，但患者均能在6个月内恢复。

2.3 前后路联合手术

对部分患者，需采取前后路联合手术以达到减压及重建颈椎稳定性的目的。一种较为广泛的前后路联合概念分两期手术，即在一期前路术后，因神经症状恶化或者假关节形成，后期行后路手术治疗，或者在后路手术后，因神经症状改善不彻底或者恶化，后期行前路手术治疗。

3 总结

虽然对疾病认识在不断加深，影像学及3D打印技术也在不断发展，但颈椎OPLL患者仍有较高的手术并发症发生率。因此在制定颈椎OPLL的治疗计划时，应熟悉其病史特点，充分了解患者临床症状与体征、影像学检查特征等，根据骨化物大小、类型，颈椎生理曲度的改变，结合手术医生自身习惯和技术水平，合理制定手术方案，提高手术治疗症状改善率和患者满意率，降低并发症发生率。