1例双相情感障碍合并慢性肾衰竭高钾血症病人的护理

不同原因导致的慢性肾衰竭进入尿毒症期之后，几乎所有病人均有不同程度的高血压，且多为难治性高血压，是棘手的临床问题[1]。维持性血液透析治疗是终末期肾衰竭病人的重要肾脏替代疗法之一[2-3]。高钾血症是血液透析病人常见的并发症，是血液透析病人猝死的主要原因之一。病人配合治疗能有效减少慢性肾衰竭的各种并发症，延长生命，而精神疾病病人的特点之一是自知力缺乏，不配合治疗，合并严重躯体疾病时给临床工作带来巨大挑战。精神疾病伴发慢性肾衰竭在精神科临床工作中较为少见，2017年2月我院精神科收治1例双相情感障碍-躁狂发作合并慢性肾衰竭病人，病人入院时处于高血压极高危，严重高钾血症状态，由于精神症状影响之下，极不配合治疗护理，处于生命危险边缘，经跨专科专家会诊及精心护理，病人康复出院。现报告如下。

1 病例介绍

病人，女，32岁，主因“情绪高低交替发作14年，复发兴奋话多，易激惹4 d”于2017年2月5日入院。病人2015年出现肾衰竭，每周3次透析治疗，近2年未再服用精神科药物，入院前半个月未行血液透析治疗。入院查体：体温36.9 ℃，脉搏95/min，呼吸20/min，血压210/138 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。实验室查血钾8.46mmol/L，尿素45.16mmol/L，肌酐1 117.9 μmmol/L，二氧化碳结合力17.1 mmol/L。心电图示T波高尖。精神检查：意识清，情绪不稳，花钱多，易发脾气，骂人，称每个人都是她敌人，家人靠近时则冲动欲打人、咬人，不愿意住院治疗，拒绝用药和血液透析，称自己没有病，不用别人管。体格检查皮肤呈暗灰色，面部有色素沉着，左前臂有3处动静脉造瘘。入院时立即抢救，给予10%葡萄糖酸钙10 mL静脉推注，硝苯地平缓释片口服降压治疗，心电监护和吸氧，转送外院进行血液透析后返回我院继续治疗。住院期间第15天清晨出现乏力，血压降低，心动过缓，嗜睡，血压80/52 mmHg,呼吸26/min，血氧饱和度97%，心电监护显示心率忽快忽慢，心率快时达122/min，慢时为78/min，桡动脉未触及动脉搏动，心脏听诊有心音，心电图示QRS弥漫性增宽，心率58/min。立即建立静脉通路抢救，静脉推注阿托品、多巴胺、间羟胺，吸氧，急查电解质为9.8 mmol/L，肌酐816 μmmol/L，确定为发生高钾血症导致危及生命急症状态。转送外院行紧急血液透析，抢救后病人恢复正常，出院后随访1个月，恢复良好。

2 护理难点分析

该例病人的护理难点在于：①肾衰竭导致高钾血症，最高达9.8 mmol/L，伴有嗜睡、乏力、心动过缓及血压下降等症状，属于重度高钾血症，有心搏骤停的危险[4]。②病人易激惹，家庭关系紧张，对工作人员和家属均有敌对情绪，对医生护士的劝说不屑一顾，自暴自弃，拒绝任何治疗和监护，威胁不出院就打人毁物。③病人处于极高危高血压状态，采取强制治疗措施可能导致病人极力反抗，加重高血压危象，有脑出血的危险，由于病人左前臂有3处动静脉造瘘，不能按压，给保护性约束带来巨大困难。④病人入院前和住院期间均出现危及生命的状况，随时准备抢救，病情复杂，伴发严重躯体疾病，病人的拒绝治疗给抢救带来障碍，属于疑难病例。⑤病人及家属不配合饮食治疗，控制饮食不合理极易导致高血钾、水潴留，严重者威胁生命。

3 护理对策

3.1 制订护理计划

精神疾病伴发肾衰竭在临床上属于少见的疑难病例，针对该病情特点、实施多专科合作诊疗模式，成员包括肾内科、心内科、营养科、精神科。护士长安排N3级护士实施个性化、连续性护理，全程参与会诊和病例讨论，汇报护理经过，提出护理难点与各科医生展开讨论，制订个性化护理计划。①高血钾的护理：密切关注高血钾对心肌和骨骼肌的作用，每天采血监测电解质，血钾≥6.5 mmol/L时立即抢救转送血液透析。②结合病人性格特点、家庭情况进行心理护理和负性情绪管理，改善护患关系，劝说病人配合治疗，避免使用约束措施带来高血压加重和损伤动静脉造瘘管等并发症的风险。③饮食干预：联合营养师进行饮食管理，严格控制饮食，禁止摄入含钾高的食物，每天监测体重。④预见性进行并发症观察，正确识别高血钾、高血压危象，实施紧急处理，做好监护。

3.2 心理护理

3.2.1 取得家属的配合

家属的支持和配合是治疗、护理干预能否成功的关键，经与病人父亲沟通，了解到其父亲主要认为营养科配制的特殊饮食过于清淡、不可口、营养不足，且其对肾衰竭病人饮食要求不了解，也不理解。为获得家属的配合，通过查阅文献，告知家属，家庭成员的支持是影响病人生存质量的重要因素[5-10]。护理团队邀请肾内科医生与营养科医生向病人家属强调饮食对肾衰竭的重要性，摄入高钾和高盐食物可能导致生命危险的严重性，使其接受饮食治疗。由护理团队每天每餐进行饮食督导，严禁家属带入高钾和高盐食物，对病人严密看护，防范病人向其他病友索取食物。由营养科医师制定禁止进食的食物图谱和可以适当进食的食物清单，在合理范围内满足多样化的食物需求，改善口感。与家属达成协议，如有带入限制进食的食物，则取消陪护资格，改由其他人陪护。

3.2.2 躁狂情绪的紧急处理

病人处于躁狂状态，易激惹，稍有不顺其意则发脾气，威胁要打人、砸桌子。仔细观察病人在病房有无主动寻事滋事的情况，耐心、温和劝说时，病人尚能平和回应护士的问题，告知其不配合治疗需要采取强制措施时，病人敌对情绪加重，且采取强制治疗措施容易导致病人高血压危象，出现脑出血急症和损伤动静脉造瘘的风险，应立即改变护理策略，满足病人打电话和在病区自由走动的需求，告知其如不接受心电监护，则由护士在旁边密切观察，有不舒服应立即卧床休息，同时采取征求病人意见的情况下，注射氟哌啶醇控制激惹。病人拒绝服用降压药物和降血钾注射，扬言不治疗，就算死也无所谓，要放弃一切时，运用病人作为母亲关爱孩子的天性，运用同理心表明护士对其理解，但也要顾及孩子，勇于接受治疗，挽救生命，否则会给孩子带来终生的遗憾和伤痛。最终病人接受注射和口服药物治疗，与医护关系有所改善，住院期间未再次出现敌对情绪，情绪基本稳定，还能推己及人，劝说其他病人也配合治疗。

3.2.3 安全管理和监护

①安排住重症监护病室，24 h不间断陪护，因病人在其男友靠近时大喊大叫，称其男友害他，情绪激动，安排病人接受父亲陪护，避免其男友对其情绪造成不良影响。病人流露出悲观消极情绪，认为自己没有病，不需要治疗，对死无所谓的态度，虽然自杀风险不高，为避免病人冲动之下自伤威胁出院，确保病室环境安全，无绳子、刀剪、陶瓷玻璃杯、药物等危险物品。②护士10 min～20 min巡视病人1次，让病人时刻处于护士视线范围内，严密观察病人的情绪和行为变化，对于病人及配合给予肯定和表扬，持续动态地评估病人的暴力和自杀风险，做好记录和交班。

3.2.4 实施认知重构

入院后第3天，病人基本适应住院环境，在病区表现安静，能配合治疗和每周3次外出行血液透析。护士与其沟通时，病人未出现敌对情绪，但仍然认为自己没有病，不需要治疗，希望出院生活，对饮食干预亦有不满。心理护理措施：①每天16:00护士与病人沟通交谈30 min～45 min，认真倾听病人对疾病、治疗以及与同居男友的想法，帮助病人认识到其发病过程中的躁狂情绪表现，这些负性情绪对其与男友的影响以及不治疗的严重后果。②病人认为肾衰竭是由于服用精神科药物导致，其实病人是由于肾炎导致的肾衰竭，与精神科药物无关，住院期间服用的精神科药物均有药物说明书，证明是可以给肾衰竭病人使用的，打消病人的服药顾虑。通过会诊专科意见给予病人肯定，只要接受规范治疗，是可以延长生命，提高生活质量。③病人与男友关系紧张，而病人本次入院为男友送院，所有治疗费用均由男友支付，也在医院日夜陪伴，告知病人男友对其负责任的言行证据，主要是病人多疑造成的关系紧张，实则男友并未对其抛弃和厌恶。④让病人参与病区的集体讲座和一对一心理护理，参与音乐心理治疗分散注意力，增加对疾病的认识和缓解高涨情绪的方法。

3.3 有效控制高血钾、高血压及水潴留

①病人出现血钾高于5.5 mmol/L时，予持续心电监护，密切观察心率、四肢肌力变化。遵医嘱予50%葡萄糖注射液40 mL静脉推注治疗，当出现血钾危急值时，立即转送血液透析治疗。②严重高血压是肾衰竭进展到终末期的常见并发症，肾性高血压病对降压药物不敏感，理想方法是进行充分透析，有效清除体内过多的水负荷和尿毒素，联合用药可协助降压，减少副作用的发生，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、钙离子通道阻滞剂(CCB)及β-受体阻滞剂为理想的降压药物[11-14]。透析病人血压目标为透析前140/90 mmHg,透析后130/80 mmHg。予硝苯地平缓释片30 mg每天2次口服，美托洛尔缓释片47.5 mg每天1次口服。观察有无头痛、头晕等不适症状。③限制液体摄入量。除牛奶、水果、饮料外，食物中也含有水分，需测量1 d实际的摄水量，控制透析期间体重增加不超过体重的3%～5%[15]。根据病人每日尿量、透析时间、频率、水肿程度、血压等情况决定进液量。饮水量为前1 d尿量加500 mL。对尿量在1 000 mL以上又无水肿的病人，为保持其尿量，不应严格限制水分[16]。④每天监测血压4次，监测血钾浓度直至其在正常范围。

3.4 饮食干预是防范高血钾的关键

制订限制进食和可以进食的食物清单，指导病人合理饮食，正餐由营养科配置特殊饮食，护士监督病人进食，避免病人向其他病友索取食物。①避免进食含钾高的食物如紫菜、香蕉、干果类食物，蔬菜可采用浸泡、煮沸的方法降低食物含钾量。②禁食杨桃等含肾毒素的食物。③低盐饮食，过量的盐分会造成病人高血压或水肿[17]。禁止病人进食卤水、腌制品、罐头、零食等含钠高的食物。④保持出入量平衡，每日清晨测体重1次，透析前后测量体重各1次，告诉病人少喝水及能减轻口渴的方法，如含化冰块、水中加入薄荷叶等。

3.5 及时发现高血钾症状，落实紧急救护措施

当病人出现乏力、精神状态差、嗜睡、心动过缓、血压下降等危急状态时，护士高度怀疑高血钾，立即报告医生，实施紧急救护：①抽取血标本，检查电解质和肾功能。②心电监护下静脉推注50%葡萄糖注射液40 mL，降低血清钾离子浓度，密切关注心律和血压。③当出现心动过缓和血压下降时，立即静脉推注阿托品0.5 mg～2.0 mg，1 h～2 h重复1次并用生理盐水稀释配制多巴胺，配制方法为多巴胺20 mg+生理盐水18 mL,1 mg/mL，每次静脉推注1 mL～5 mL，必要时可重复。④准备除颤仪，在病人出现心室颤动时使用，联系救护车转送血液透析治疗。

3.6 动静脉内瘘的护理

①常规护理：内瘘侧手臂避免约束、按压、测量血压和静脉穿刺。指导病人自检内漏有无震颤或血管杂音，每日2次或3次，发现异常及时报告护士。②常见并发症的观察与护理：血栓形成表现为内瘘处无杂音及震颤，静脉流出管道塌陷、内瘘通路触及血栓，局部疼痛，可适应使用抗凝药物[18]。感染表现为局部红、肿、热、痛，应保持局部皮肤清洁。假性动脉瘤表现为静脉过度扩张，明显隆起，皮肤呈蚯蚓状或瘤状。出现并发症应寻求专科处理。

3.7 出院后长期随访管理，延长生命

出院前重点做好下列健康宣教：①出院后坚持服用抗精神病药物和情绪稳定剂，按照肾内科意见每周定期血液透析治疗。②低钾、低盐饮食，避免进食含钾含盐高的食物，禁止进食杨桃，严格控制饮食种类，协助病人用手机下载饮食管理软件，科学进食。③家属做好看护和服药饮食监督，避免外走和停药，发现有精神疾病复发征兆或出现乏力、精神状态差时及时就医，避免独居防发生意外。④适当户外运动，避免剧烈运动。⑤动静脉内瘘处手臂避免受压和提重物，不穿紧身衣服。

4 小结

慢性肾衰竭病人多器官功能均有不同程度的受损，该病人又有双相情感障碍，不配合治疗、护理，不注意饮食，随时处于生命危险边缘，护理难度大。总结护理经验，护士充分领会多学科会诊意见，制订相应的护理计划，熟悉病人的性格特点，不刻板执行既有的护理措施，通过有效的心理护理，使其配合治疗护理。严格控制饮食，通过血液透析纠正高血钾和高血压，密切观察病情变化，落实高血钾危急值的紧急救护，开展个性化心理护理，延长病人生命和提高病人生活质量，改善家庭关系。