SuperPath入路微创全髋关节置换术围术期护理

，

随着骨科手术技术的不断发展，全髋关节置换术逐步向微创手术发展。SuperPath入路微创全髋关节置换术是2010年由美国亚利桑那州凤凰城圣路加医学中心James Chow博士首创，切口仅为6 cm～8 cm，经梨状肌和臀小肌的间隙入路，不需切断髋部外旋肌群，几乎保存髋关节周围所有的肌肉功能及完整的关节囊[1]，是一项革命性技术。我院自2015年6月首次采用SuperPath入路的微创全髋置换术，至今已开展了近30例。SuperPath入路微创全髋关节置换术术后病人下床时间早，体位不受限制，无髋关节脱位风险，避免了长期卧床的并发症发生，提高了病人的满意度。全新的手术技术在骨科领域将会得到越来越多的应用，而有关其护理方法的临床研究报道较少，现将护理总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月—2017年10月初次行SuperPath入路微创全髋关节置换术病人25例，手术切开均为后外侧入路，手术过程无任何并发症，其中男10例，女15例；年龄55岁～78岁，平均69岁；股骨颈骨折10例，髋关节骨性关节炎或类风湿性关节炎10例，股骨头缺血性坏死5例；合并高血压15例，糖尿病3例，慢性冠心病5例。

1.2 手术方法

25例病人手术均为单侧全髋关节置换术，采用美国瑞特人工假体。手术采用硬膜外麻醉，侧卧位，常规消毒，定位股骨大粗隆，取髋关节后上方切口，切口长约6 cm～8 cm，切开皮肤、皮下组织，电凝止血，打开深筋膜、阔筋膜，臀大肌、臀小肌间隙进入，纵行切开后上方关节囊，将下肢置于前屈内旋位，锉髓，安装股骨柄。沿假体行股骨颈切除，用取头器将股骨头取出，将股骨向前切开，经皮开口放置通道，行髋臼锉锉臼，安装生物型髋臼臼杯，后上方植入髋关节螺钉一枚，安装假体颈，标准试模小头后，髋关节复位，被动牵拉、前屈、内收患肢后，见髋关节稳定，无脱位征象，安装陶瓷股骨头，髋关节复位，反复冲洗伤口后，电凝止血，缝合伤口。

1.3 评价方法

髋关节功能评分使用髋关节评分量表(Harris)[2]评价，满分100分，该量表包括疼痛(44分)、功能(47分，包括①步态：跛行、行走时辅助、行走距离；②功能活动：上楼梯、穿鞋袜、坐椅子)、畸形(4分)、活动度(5分)4个维度，得分越高，表示髋关节功能越好。髋关节功能分级标准：90分～100分为优，80分～89分为良，70分～79分为中，<70分为差。评定术前、术后2 d及术后3个月的Harris髋关节功能。

2 结果

25例病人术后首次下床的时间平均为1.5 d，无感染、关节脱位、深静脉血栓等并发症发生，其中5例出现了轻度贫血、低蛋白血症。术前Harris评分为24.5分±3.2分，术后2 d Harris评分为52.4分±5.3分，术后3个月为83.1分±4.8分，差异具有统计学意义(P<0．05)。病人切口均一期愈合，关节功能恢复良好，无伤口感染、髋关节脱位、深静脉血栓等并发症出现，未出现持续性跛行以及跌倒、髋关节疼痛等现象。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 常规风险评估与干预

病人入院后由床位护士进行详细的体格检查，收集病人信息，进行生活自理能力评分、压疮风险评分、跌倒/坠床评分、血栓评分、疼痛评分，对存在的风险因素及时予干预。具体措施如下：①生活自理能力(Barthel)评分<60分，允许家属陪伴，协助生活护理，定时巡视病房，了解病人需求，及时给予帮助。②压疮(Braden)评分<18分，给予气垫床应用，定时翻身叩背，保持尾骶部皮肤清洁干燥，加强交接班。对于消瘦、尾骨突出者，尾骶部受压处予爱立敷泡沫敷贴保护以起到减压作用，若无卷边、潮湿，1周更换1次。本组病人无一例发生压疮。③对有跌倒/坠床风险病人，下床时注意安全，指导病人渐进式下床，避免在潮湿地面行走，由家人搀扶，防止跌倒，卧床期间使用护栏保护。④血栓(Autar)评分≤10分属低危病人，予弹力袜应用，适当下床行走，卧床期间进行踝泵运动。评分>10分，除了以上措施，并予肢体气压泵应用，每日2次，每次1 h。⑤对于疼痛病人，常规使用镇痛药物塞来昔布口服，每日2次，有效控制疼痛，保证病人的休息。

3.1.2 专科评估与干预

评估病人心肺功能，观察病人的步态，测量髋关节活动度、腿围及双下肢长度，并进行肌力评定，以评估病人有无肌肉萎缩，行走跛行等异常情况。指导病人进行以下康复训练。①髋关节周围肌群训练[3]：股四头肌训练(包括等张收缩与等长收缩)、臀中肌训练、髋外展肌训练，每天3次或4次，每次15 min左右。②指导正确转移训练：正确使用助行器及拐杖，分为不负重行走、负重行走、平地行走及上下楼梯的行走。③训练肺功能：指导病人进行深呼吸及有效咳嗽，两上肢做扩胸伸展运动，每天3次～5次，以增加肺活量、提高血氧含量。

3.1.3 心理疏导

病人多为老年人，对手术普遍存在焦虑、紧张等心理，担心术后肢体能否恢复正常行走，是否会影响日常生活等。护士主动与病人交流，有针对性地疏导。向病人及家属讲解此手术方法、优势、并发症的预防、术后疼痛的缓解方法，强调术后积极的功能锻炼能促进病人早日康复，帮助病人以良好的心态配合手术，以增强病人康复信心。

3.2 术后护理

3.2.1 病情观察

术后常规予心电监护、氧气吸入，根据面色、意识、休克指数、出入量、血红蛋白变化来判断有无休克早期症状。观察伤口敷料外渗血及术肢末梢血运、感觉、运动情况。正确评估病人的失血量，除了对术中出血、术后伤口引流量的关注，不可忽视隐性失血量，术后应用氨甲环酸、铁剂预防隐性失血[4]。

3.2.2 疼痛管理

积极和良好的术后镇痛不但可以解除病人精神和肉体的痛苦，还对病人的整体康复，提高医院的整体医疗服务水平，降低医疗成本有着不可替代的作用[5]。本组病人采用超前镇痛与多模式镇痛方式相结合。术后常规使用自控镇痛泵，并静脉输注丙帕他莫粉针或帕瑞昔布粉针静脉注射，术肢伤口周围予超声药物透入治疗仪进行理疗，以减轻疼痛。教会病人应用放松术，如看电视、与家人交谈等，分散对疼痛的注意力。本组病人疼痛均得到有效控制，配合治疗。

3.2.3 功能锻炼

早期的功能锻炼目的是恢复关节活动度，改善关节功能。据李益平等[6]研究:如不进行早期康复护理，可导致关节周围软组织黏连、挛缩、肌力不平衡。最终造成跛行、患侧髋关节活动度受限。指导病人进行循序渐进的功能锻炼非常重要。术后3 d内：主要进行肌力与关节活动度训练。具体进行以下活动：踝泵运动，双下肢进行踝关节背伸跖屈；股四头肌静力性收缩练习，将膝关节伸直，用力下压；髋外展肌训练，取仰卧位，下肢伸直，主动做患肢的外展、内收运动；屈膝屈髋活动，将腿伸直，缓慢将患肢足跟向臀部滑动，足尖保持向前，髋关节屈曲达90°；直腿抬高训练，伸直膝关节，向上抬起离床20 cm，在空中停留数秒；臀肌训练，平卧后收缩臀肌。以上训练每个动作保持5 s，再放松，每天3次，每次20个～30个。术后早期体力恢复良好的病人可下床练习站立、借助拐杖练习部分负重行走，逐渐增加行走距离，每日3次。术后4 d～7 d：负重行走及进行抗阻力训练。如直腿抬高负重训练，坐位或仰卧位，在主动直腿抬高的基础上，脚背放个小沙袋，重量逐渐增加到2.5 kg～5.0 kg，以增强肌力；髋外展抗阻力训练，进行髋外展练习时将一手置于患肢膝外侧略施阻力，嘱病人主动外展髋关节，使患肢逐渐固定在外展5°、10°、15°、30°的位置上，以增强髋外展肌[7]。术后1周后：弃拐行走及平衡性练习，指导病人进行下蹲练习，平衡性练习如站立位时，伴或不伴膝关节屈曲地做髋关节伸展，主动屈髋和内收肌被动拉伸，并可进行下肢交叉步行练习。每个动作保持5 s～10 s，每次10个～20个，每天3次或4次。

3.2.4 并发症的预防

3.2.4.1 深静脉血栓预防

全髋置换术后，血栓的高危因素包括:年龄、手术时间、卧床时间、肥胖等[8]。术后密切观察病人患肢末梢血运、肿胀、疼痛、皮温、肢体活动情况。每天进行膝关节上下10 cm腿围测量，观察比较肿胀消退情况，询问有无小腿肌肉疼痛，观察有无浅静脉曲张，并进行直腿伸踝试验(Homans征)检查，以早期发现深静脉血栓的表现。预防血栓采用综合干预策略[9]，首先予健康教育，告知病人深静脉血栓的形成与危害，引起病人的重视。预防方法即早期功能锻炼、梯度弹力袜、气压泵的应用及药物预防，皮下注射低分子肝素钙、口服利伐沙班等，能有效预防深静脉血栓。

3.2.4.2 跌倒预防

SuperPath入路的微创全髋置换，术中保留了髋关节周围的臀中肌、臀小肌、梨状肌和外旋肌群构成的类似于肩袖的“髋袖”样结构，保证了前方和后方髋关节囊的完整性，术中不进行髋关节脱位而采用原位切除股骨头和股骨颈[10]，因此关节稳定，术后早期可下床活动，但是病人术后存在贫血、低蛋白血症等，机体虚弱，早期下床活动存在再次跌倒的风险。预防措施:①评估跌倒风险，在交班本上做好记录，做到班班交接，加强巡视。床头有警示标识，提醒病人注意。②健康教育，告知病人及家属跌倒的危险因素、严重后果及预防方法，以引起病人的重视。及时评价病人及家属对预防跌倒的掌握情况。③环境安全，确保环境宽敞、明亮、整洁，避免潮湿、拥挤等。病房走廊上设有预防跌倒的展板，以便于病人掌握跌倒预防措施。④正确的步态训练与平衡力练习[11-12]，在康复师的指导下进行提高本体感觉能力、增强肌肉力量训练，如牵拉髋部肌肉、屈曲与伸展膝、踝关节，下肢和躯干的抗阻运动，训练核心肌群，增强老年人行走的稳定性。

3.2.4.3 伤口感染预防

观察体温情况，注意伤口有无红、肿、热、痛，术后定期复查白细胞计数。保持伤口敷料外清洁干燥，有渗血及时在无菌操作下更换敷料。饮食选用高蛋白、高维生素、富含铁钙的食物，以增强机体抵抗力。本组病人无伤口感染发生。

3.2.5 出院宣教

微创全髋置换术后1周左右出院，出院时为病人制订详细的康复锻炼计划，尤其注重髋关节周围肌群力量的练习、步态训练，以增强髋关节的稳定和关节活动度。定期随访，术后1个月拍X片，观察假体位置及有无松动。

4 小结

SuperPath入路的微创全髋置换术，是近年来开展的新手术，其具有切口小、创伤小、术中显露清楚、出血较少、恢复快、不易脱位等优点[13]，接受该手术的以老年人居多。该手术不受体位影响，早期屈曲髋关节可>90°，而不用担心有脱位风险。据于红英等[14]研究，术后当天即自行翻身、侧卧，两腿间无需夹枕，术后1 d～3 d站立负重与行走，术后4 d～5 d生活基本自理，达到了快速康复的要求。但病人术后早期下床活动，是以安全为前提的。据李蕊[15]研究：跌倒常是由于老年人退行性生理因素、病理因素及环境因素引起，10%～20%跌倒是由肌无力引起。因此精湛的手术技术结合精心护理才能达到满意的效果。老年病人存在不同程度的基础疾病，术前及时给予干预，积极改善心肺功能，疏导不良情绪，指导功能锻炼方法，术后密切观察生命体征，积极预防并发症，有效健康宣教，鼓励病人早期、主动、循序渐进地进行肌力、关节活动度、平衡能力、日常生活能力的训练，出院时为病人制订详细的个性化锻炼计划，做好延续护理，能帮助病人尽快恢复髋关节功能，提高生活质量。