供者HBV感染对异基因造血干细胞移植受者的影响

王晓宁，姚建娜，孙春红，郭彩利，习杰英，贺鹏程，张 梅

(西安交通大学第一附属医院血液内科，陕西西安 710061)

异基因造血干细胞移植是治愈急性白血病的有效方法。寻找合适的供者是保障移植顺利进行的前提条件。我国是乙肝病毒(HBV)感染的高发区，异基因造血干细胞移植一般不选择乙肝供者，但部分患者无其他可选的供者时，供者HBV感染并不是移植的绝对禁忌证。如何有效预防受者感染HBV是移植专家关注的问题，目前预防方法不一。我院参考肝移植预防供肝乙肝传染给受者的方法进行预防，对临床观察结果进行报告，期望对后期供者HBV感染的临床预防起到指导作用。

1 资料与方法

1.1 患者的临床资料 4例患者均为2015年1月 至2016年12月我院血液内科收治的行异基因外周血造血干细胞移植的急性白血病患者，1例男性，3例女性；年龄25～45岁。急性淋巴细胞白血病L1 1例，急性非淋巴细胞白血病3例，其中M2a 2例，M4b 1例。2例行血缘全相合异基因外周血造血干细胞移植，2例行半相合外周血造血干细胞移植。移植前4例患者均检测乙肝血清学标志HbsAg、HbsAb、HbeAg、HbeAb、HbcAb以及肝功、HBV-DNA定量。其中3例乙肝血清学标志仅HbsAb阳性，1例为血清学标志阴性，4例患者HBV-DNA定量检测均阴性。

1.2 供者的临床资料 所有供者均为血缘供者，3例男性，1例女性，年龄29～44岁。2例供者乙肝血清学标志HbsAb、HbeAb、HbcAb阳性，HBV-DNA定量测定阴性；1例供者乙肝血清学标志HbsAg、HbeAb、HbcAb阳性，HBV-DNA定量测定4.69×102拷贝；1例供者乙肝血清学标志HbsAg、HbcAb阳性，HBV-DNA定量测定阴性，高敏乙肝DNA定量检测阳性。

1.3 预处理方案 3例采用改良的BuCy2方案预处理：阿糖胞苷2～4 g/(m2·d) d-10～d-9，白舒非0.8 mg/kg q6 h d-8～d-6，环磷酰胺1.8 g/(m2·d) d-5～d-4，司莫司汀250 mg/m2d-3。1例患者采用经典的BuCy方案：白舒非0.8 mg/kg q6 h d-7～d-4，环磷酰胺，60 mg/kg d-3～d-2，司莫司汀250 mg/m2d-3。半相合移植预处理方案中增加即复宁2.5 mg/(kg·d) d-5～d-2。

1.4 肝静脉闭塞病的预防 从预处理前1周至移植后1月给予丹参30 mL/d、前列地尔10 μg q8 h、低分子肝素钙4 100 IU预防肝静脉闭塞病(veno-occlusive disease, VOD)，血小板低于70×109/L，停用丹参及低分子肝素钙。

1.5 HBV感染的预防 HBV-DNA定量阳性的2例供者采集干细胞前1个月开始服用核苷类抗HBV药物，采集前要求高敏乙肝DNA定量阴性。这2例供者对应的受者预处理前1周开始口服核苷类药物预防HBV感染，回输干细胞当天给予乙肝免疫球蛋白4 000 IU，回输后第3天及第7天均给予乙肝免疫球蛋白2 000 IU，移植后每月复查HbsAb定量，低于150 IU给予输注乙肝免疫球蛋白2 000 IU。另外2例 供者及其受者均未应用抗HBV药物预防。4例患者移植后每周监测肝功、乙肝血清学标志及HBV-DNA定量变化。

1.6 随访及观测指标 所有患者均随访至2017年4月，随访指标包括乙肝血清学标志、HBV-DNA定量、肝功。

2 结 果

2.1 供者造血干细胞采集及受者造血重建情况 4例 乙肝供者均采集造血干细胞达标，其中单个核细胞计数(8.18～12.61)×108/kg(受者体质量)，CD34+细胞计数为(2.76～4.27)×106/kg(受者体质量)。4例受者均造血重建，无1例造血延迟或失败发生。中性粒细胞重建时间为移植后8～10 d，血小板重建时间为移植后8～12 d。

2.2 受者移植中肝功情况 4例受者移植过程中2例 发生急性移植物抗宿主病(acute graft versus host disease, aGVHD)累及肝脏，出现肝功异常，ALT升高至121～169 u/L，AST 68～88 u/L，GGT 90～160 u/L，经抗aGVHD及保肝治疗后肝功正常。另外2例未发生aGVHD的患者移植中肝功转氨酶升高小于2倍正常高限，经保肝治疗后肝功均正常。

2.3 VOD发生情况 截止随访结束，无1例发生VOD。

2.4 HBV感染激活 截止随访结束，4例受者乙肝血清学标志物均为HbsAb阳性，无1例出现HBV感染，持续监测高敏HBV-DNA定量为阴性。

3 讨 论

我国是乙肝感染的高流行地区，人群HbsAg携带率为7.18%[1]。异基因造血干细胞移植是治愈白血病的有效方法，但是部分移植的供者合并有HBV感染，在无替代供者时，供者HBV感染并不是异基因造血干细胞移植的禁忌证。供者HBV 感染是否对造血干细胞的采集及植入有影响，目前尚存在争议：一方面研究发现HBV可以直接侵犯骨髓造血干细胞，并随着干细胞的增殖，HBV复制增加，而且可以下调干细胞分化来源的树突状细胞免疫表型的表达，从而造成染色体损害或激发自身免疫反应，损伤骨髓干细胞及基质细胞，引起造血干细胞植入延迟或失败，甚至发生再生障碍性贫血[2-3]；另一方面发现乙肝或肝硬化患者G-CSF动员后CD34+细胞计数较健康对照者高[4]，HBV感染对造血干细胞植入无影响。本文中发现4例乙肝供者均可采集足够数量的造血干细胞，无1例发生造血植入延迟或失败，考虑主要是因为HBV感染对造血干细胞的损害主要发生在患乙肝0.5～1年内，本研究中造血干细胞移植的供者采集前患乙肝多年，已形成免疫耐受，因此，这些供者HBV感染对造血干细胞采集及植入无显著影响。

HBV主要通过血液、母婴及性接触传播。应用HBV感染供者的外周血造血干细胞是否会将乙肝传播给受者；此外，肝脏及外周血单个核细胞(PBMC)内仍存留少量HBV-DNA[5]，异体基因造血干细胞移植后受者应用免疫抑制剂治疗过程中会不会诱发HBV再激活，研究尚有争议。一方面，研究显示供者活动性HBV感染可能导致移植后受者爆发性肝炎及VOD发生增加，推测HbsAg(+)及HBV滴度可能是影响移植后乙型肝炎复发的重要因素[6-8]；另一方面，研究发现HBV感染供者给予抗HBV治疗，受者给予预防性的抗HBV治疗可有效的预防HBV的再激活，但具体的预防性用药方案缺乏统一标准[9-11]。本研究借鉴实体器官移植中HBV再激活的预防方案，实行分层治疗：给予有HBV复制的供者采集前抗HBV治疗使其HBV-DNA定量转为阴性，同时给予受者长期预防HBV治疗；对于无HBV复制的供者及受者不采取预防措施，加强监测。结果显示可以有效预防HBV再激活。

鉴于本文中病例数少，需要进一步在临床中扩大病例数进行分层预防HBV感染，明确其临床可行性及有效性，希望未来为乙肝供者在异基因造血干细胞移植中的应用提供临床循证依据。

[1] 崔富强，毕胜利，张勇，等. 中国人群大样本调查乙型肝炎病毒感染血清学标志物检出模式分析[J]. 中国疫苗和免疫, 2009, 15(4)：294-299.

[2] 石雁梅，兰英华，单蕾，等. 乙型肝炎病毒感染对造血干细胞活性的影响[J]. 中华传染病杂志, 2008, 26(4):197-201.

[3] SHI Y, LAN Y, CAO F, et al. Infected hematopoietic stem cells and with integrated HBV DNA generate defective T cells in chronic HBV infection paitents[J]. J Viral Hepat, 2014, 21(7):e39-47.

[4] WAN Z, YOU S, RONG Y, et al. CD34+ hematopoietic stem cells mobilization, paralleled with multiple cytokines elevated in patients with HBV-related acute-on-chronic liver failure[J]. Dig Dis Sci, 2013, 58(2):448-457.

[6] 梁晨，姜尔烈，黄勇，等. 供受者乙型肝炎病毒感染对造血干细胞移植后受者临床影响的研究[J]. 中华血液学杂志, 2010, 31(7):456-460.

[7] 丁坤，王贵强. 异基因造血干细胞移植后乙型肝炎病毒再激活的临床研究进展[J]. 中华内科杂志, 2014, 53(9):746-748.

[8] 王东平，王军，李广文，等. 乙型肝炎病毒感染对造血干细胞移植后肝脏功能的影响[J]. 中国实验血液学杂志, 2013, 21(1):173-176.

[9] 包晓辰，王健民，章卫平，等. 异基因造血干细胞移植中供受体乙肝病毒感染的意义[J]. 白血病·淋巴瘤, 2007, 16(1):33-36.

[10] 杨永公，欧阳建. 拉米夫定对异基因造血干细胞移植中乙肝病毒再激活的预防作用[J]. 中国实用内科杂志, 2007, 27(20):120.

[11] 费新红，吴彤，赵艳丽，等. 乙型肝炎病毒感染患者进行异基因造血干细胞移植的安全性评价[J]. 临床血液学杂志, 2011, 24(9):523-526.