急性期脑卒中病人体外血浆脂类吸附过滤治疗的护理

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脑卒中是一组起病突然，以局灶性神经功能缺失为共同特征的急性脑血管病，是严重威胁人类健康和生命的常见疾病。据2014年《中国心血管病报告》统计：我国约2.9亿人患心血管病，其中脑卒中病人人数超过700万人，病死率高达30%，存活者中有3/4的病人存在不同程度的劳动力丧失。目前，临床对缺血性脑血管病的治疗多集中在超早期动静脉溶栓，但受时间窗(发病3 h～6 h)的限制，仅有1%～2%的急性缺血性脑血管病病人有机会接受超早期动静脉溶栓，且在接受组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)静脉溶栓治疗的脑梗死病人中仅有约47%可获得良好预后，8%的较严重病人症状可明显改善[1]。因此，临床迫切需要寻找新的、行之有效的方法对超出溶栓治疗时间窗的急性缺血性脑血管病病人进行治疗。体外血浆脂类吸附过滤器(delipid extracorporeal lipoprotein filter from plasma，DELP)作为一种将过滤和吸附相结合的新型体外血液净化技术，能有效降低血液中的胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、纤维蛋白原等物质，改善血液流变学，增加脑血流量，防止血栓进展及血栓栓塞，从而快速、有效、安全地治疗缺血性脑卒中[2-3]。DELP已经通过中国食品药品监督管理局(SFDA)批准用于治疗急性缺血性脑卒中[4]。2016年4月开始，我科通过DELP技术治疗急性缺血性脑卒中病人36例，取得良好效果，现报道如下。

1 临床资料

采用DELP技术对我科2016年4月—2016年12月收治的36例急性期缺血性脑卒中病人进行治疗，其中男21例，女15例；年龄45岁～65岁(56岁±5岁)。纳入标准：①美国国立卫生院脑卒中量表(NIHSS)[5]评分在8分～20分；②病人意识清楚，无严重心、肺、肝、肾等疾病，无心脏起搏器植入史，肌力I级～Ⅲ级并伴有不同程度的偏瘫，头颅CT检查确诊为缺血性脑卒中；③化验指标：血脂及血黏度值均高于正常范围，无明显出凝血障碍。

2 治疗方法

DELP治疗主要包括2个阶段：抽取血液分离血浆与血浆净化回输。嘱病人取平卧位，双臂自然置于躯干两侧。DELP装机预冲完毕后，利用压力泵的抽吸作用抽取病人400 mL全血，利用离心杯分离作用将全血中的血浆分离出来保存至血浆袋，将血细胞等成分原路回输给病人。将分离后的混浊血浆借助蠕动泵，通过吸附盘，进行净化分离。血浆流经过滤膜时，吸附盘的功能微粒会将血浆中的三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)等牢牢吸附在过滤膜上，而经过分离处理后的血浆则会从过滤器输出，进入连接病人回输端的血浆袋。全程共进行4次循环，抽取全血总量约1 600 mL，分离净化血浆约800 mL；机器装机预冲耗时约1.5 h，治疗过程耗时约1.5 h，整个治疗过程控制在3 h左右。

3 护理方法

3.1 治疗前准备

3.1.1 病例分析及术前评估

护理人员参与病例讨论，了解病人病情及治疗方案，如病人血压≥200/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或≤100/60 mmHg、有严重的心功能障碍(包括心力衰竭、频发期前收缩)则不宜行DELP治疗；询问病人是否对肝素钠过敏，充分估计治疗过程中可能出现的问题，如血容量不足、肢体抽搐、恐惧等；遵医嘱完善各项术前检查，如血液生化检查(电解质、血脂、出凝血时间、血黏度等)、CT检查、心电图(ECG)检查。

3.1.2 病人准备

治疗当天嘱病人切勿空腹；常规补液，如病人治疗日无常规液体，可于治疗开始前1 h给予生理盐水500 mL静脉输注以补充血容量，防止病人出现低血压等应激性不良反应；携带水、纸巾或毛巾以及小便器等进入治疗室；暂停使用口服活血药物，防止药物被吸附过滤。原则上于治疗开始前给予盐酸异丙嗪(非那根)注射液0.25 g肌内注射，以防止发生免疫反应。

3.1.3 心理护理

急性脑梗死病人起病急、病情重，大部分病人对疾病基础知识缺乏，常存在烦躁、焦虑、悲观等不良情绪，加之DELP技术是一种治疗脑卒中的新型方法，病人及家属对该技术缺乏认知，可能存在疑惑、担忧、恐惧等心理[6]。医护人员在开展此项治疗前，可通过播放以往接受治疗的病人(匿名)治疗前后行为表现的视频，消除病人疑虑，帮助病人树立治疗的自信心；医护人员需耐心、详细地向病人及家属解释DELP的治疗原理和过程，通过DELP设备图片配以通俗易懂的语言，介绍DELP治疗操作的方法、优点、安全性、可靠性、疗效和可能出现的反应；向病人及家属详细说明治疗过程中的配合要点，启动家庭支持系统，使病人主动配合治疗，提高治疗效果[7]。安排病人在装机预冲完毕后再进入治疗室接受治疗，以缩短治疗时间，缓解病人焦虑；治疗过程中保证至少有1位医护人员全程陪同，对于情况良好的病人，可多与其进行交流，分散其注意力，减轻心理压力。

3.1.4 机器与环境准备

控制室温<20 ℃，生理盐水加热至28 ℃～35 ℃；检测机器功能，使其处于良好备用状态；检查所需耗材的质量状况，保证耗材均无破损、潮湿、漏气，均在有效期内；准确连接各部分管路；机器自检顺利通过，蠕动泵工作正常；预冲管路。

3.1.5 血管通路准备

血管通路通畅是顺利进行DELP治疗的前提。DELP治疗时需同时开通2条静脉通路：①采血端，采血端血管质量直接关系到治疗能否顺利进行，临床上选取血管时，遵循采血端优先的原则，一般选取弹性好、管腔粗、走向直、易固定的静脉，如肘正中静脉、贵要静脉、头静脉或大隐静脉等。烦躁不安、意识不清的病人必要时可加以保护性约束限制关节活动，保证DELP治疗的顺利进行；血管条件极差的病人可考虑深静脉穿刺。采血端针头可选用专属配备的穿刺针，也可选用16号浅静脉留置针。②回输端，回输端用于保证吸附过滤后的血浆回输和氯化钙输注，其对血管质量的要求程度小于采血端，穿刺针头可使用22号浅静脉留置针。

3.2 治疗中护理

3.2.1 低血压护理

DELP治疗过程中由于体外循环建立和血浆脂蛋白等大分子颗粒清除，易发生低血压反应。尤其是第3次循环时，体外循环血浆含量约600 mL，净化后血浆还未全部回输至体内，低血压反应发生率最高。低血压反应发生时病人表现为口干、头痛、恶心、呕吐等，严重者可出现面色苍白、呼吸困难和虚脱等，甚至一过性意识丧失。部分病人低血压发生早期也可无症状或仅有打哈欠、便意、背后发酸等症状。为减少低血压反应发生，护理人员可在首次采血前给予病人500 mL生理盐水静脉输注；治疗期间15 min～30 min监测1次血压，随时观察病人意识状况，及时倾听病人主诉。一旦发现低血压反应，立即减慢采血速度，加快血浆回输速度，补充血容量；必要时可通过补充白蛋白以提高胶体容量；症状严重者可停止治疗；对患有高血压的病人应嘱其治疗前停止服用降压药物[8]。

3.2.2 低血钙护理

为防止低血钙反应，护理人员可于第1次循环血液回输开始时给予病人氯化钠250 mL+氯化钙0.5 g静脉输注，输注速度与剂量可根据病人情况适当调节。治疗过程中加强巡视，保证氯化钙溶液输注通畅；严密监测病人生命体征及意识、肢体活动状况；观察病人有无嘴唇麻木、心悸、四肢抽搐、心律失常等低血钙反应。

3.2.3 低蛋白血症护理

DELP的吸附过滤作用可明显降低血液中大分子蛋白物质含量，从而使病人在治疗过程中或治疗结束后出现乏力、胸闷、双下肢水肿等症状。临床上为预防低蛋白血症发生，可根据病人实际情况，于最后1次循环过程中给予病人人血白蛋白10 g静脉输注[9]。

3.2.4 变态反应护理

血液管路中残留的消毒剂和血液与过滤器的血膜反应是引起病人变态反应的主要原因[10]。变态反应一旦发生，轻者表现为皮肤瘙痒、皮疹[11]；重者可出现胸闷、心悸、呼吸急促甚至过敏性休克[12]。充分的管路预冲是降低变态反应发生的重要方法，实际操作过程中，操作者应将管路预冲量控制在4 000 mL左右，预冲液体选择生理盐水，以减少消毒剂对病人的不良刺激。变态反应发生后，护理人员应积极采取措施，对轻度过敏者遵医嘱予以地塞米松5 mg肌内注射，重者则立即停止治疗，启动过敏性休克抢救应急预案。

3.2.5 采血不畅及压力报警

采血不畅可由静脉穿刺不良所致，此时可通过适当调节穿刺针位置或袖带压力，嘱病人正确进行握拳运动，通过交换采血或血浆回输通道等措施以达到改善目的。压力报警发生的原因包括采血不畅引起压力过大、蠕动泵压力设置的报警上下限过小、蠕动泵各部位连接不紧密、血浆输出管路打折等，医务人员在病人治疗过程中应严密监测管路，及时处理报警状况，保证治疗顺利进行。

3.3 治疗后护理

3.3.1 穿刺部位及血管护理

治疗结束后，以面积较大的无菌创口贴覆盖穿刺点，禁用输液贴；穿刺部位加压包扎，静脉穿刺压迫时间15 min，如穿刺过程中伤及动脉，则需对动脉压迫30 min～60 min；避免穿刺侧手臂用力，预防血肿发生[4]；保持穿刺部位清洁、干燥，预防感染。治疗结束第2天，可热敷穿刺部位促进血液循环，消肿化瘀，以确保下次DELP治疗的顺利进行。治疗用血管在非治疗时期应避免反复穿刺、抽血及静脉注射等损伤，密切观察病人皮肤黏膜有无出血点，如有异常应立即通知医生给予对症处理。

3.3.2 严密监护，确定治疗效果

治疗结束后嘱病人卧床休息，生命体征平稳的病人每2小时监测1次生命体征；低血压或低血钙抽搐病人，通知医生，加强监护，待其生命体征平稳后，转入留观病房。治疗结束第2天，检查血电解质、血脂、出凝血时间、血黏度等指标以确定治疗效果。

3.3.3 科学指导，循序渐进

指导急性缺血性脑卒中病人科学就医，做好疾病相关知识的健康宣教，告知病人DELP治疗不能急于求成，定期分阶段持续治疗对于缓解脑卒中后遗症有一定疗效；鼓励病人科学合理地安排时间，认真配合医务人员完成治疗流程。鼓励脑卒中后遗症偏瘫病人尽早开始功能康复训练，不完全瘫痪病人可从训练部分肌肉运动开始，从单一到复杂，循序渐进；完全瘫痪病人可借助外力进行肢体功能康复训练。

4 小结

DELP治疗可降低血脂、改善微循环、抑制血小板聚集、防止血栓进展以及再栓塞，对于超出溶栓治疗时间窗的急性缺血性脑卒中病人意义重大，但受病人血管条件、心理、配合程度、环境、机器等因素影响，DELP治疗过程中病人可能出现低血压、低血钙、变态反应、采血不畅等问题，需做好各环节的护理与评估。