ICU患者静脉血栓栓塞症预防研究概述

孙 艳 戴向晨

天津医科大学总医院神经内科，天津 300052

静脉血栓栓塞（venous thromboembolism, VTE）是全球医疗负担的主要原因之一，每年发生近1000万例。我国的静脉血栓栓塞的形势不容乐观。一项关于汉族人群VTE发病率的最新调查显示，与10年前相比，深静脉血栓形成（deep vein thrombosis, DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism, PE）的发病率呈显著增长趋势，静脉血栓栓塞症的致死率高达28%～33%[1]。DVT和PE是危重患者的常见并发症[2]。VTE是血管内血液不正常的凝结造成血液回流阻塞，继而引起不良影响，血栓脱落导致血液流动受阻使血管堵塞，可能引发栓塞，甚至出现PE，严重影响氧气交换和心功能，迅速导致死亡。但是，VTE可以人为预防，降低其发病率，所以其在ICU中的预防与护理显得尤为重要。

1 VTE的危险因素

1.1 VTE的原发性危险因素

VTE的病因学是遗传和环境的多重因素作用。原发性危险因素指各种蛋白的缺乏[3]，抗凝血酶缺乏症、先天性纤溶异常、凝血酶原基因突变等。

1.2 VTE的继发性危险因素

1.2.1 高龄和创伤

随年龄不断增长，VTE的发生率不断增加[4-5]。李春燕等[6]报道ICU患者中，大于80岁的患者下肢DVT发生率达33.3%，其次是60～70岁的患者，占26.0%。由于科技不断进步,各种新型医疗器械和技术不断涌现，近年来高龄患者VTE的治疗也有很大进展。由于某些刺激或损伤致使血管内皮细胞分泌凝血酶继而导致血栓形成[7]。

1.2.2 手术相关因素

根据相关静脉血栓栓塞症预防指南[8]，将手术定为VTE的极高危因素，其中髋关节、膝关节置换术后DVT发生率达总数的一半[9-10]。国外相关研究与实验亦表明骨科大手术是VTE的极高危因素[11-13]。一项多中心研究提示骨科大手术后DVT形成的发生率高达43.2%[12]。手术创伤使机体凝血功能增强，术中低血压、进行机械辅助通气、使用止血药物以及缩血管药物都是静脉血栓形成的危险因素。对于腹部和盆腔手术，解剖方面存在特殊性，如静脉丛密集、无静脉瓣、血流缓慢、血管壁薄弱、缺乏肌肉组织支撑等，使得术中及术后易发生血液回流障碍而促进VTE的形成[14]。对外科手术患者实施麻醉是保障手术顺利进行的必要条件，但是麻醉会对机体的生理因素造成干扰，从而可能增加VTE的发生风险。高玉华等[15]研究结果显示，相比椎管内麻醉而言，全麻使得机体有更高的VTE发生风险。

1.2.3 恶性肿瘤

与其他疾病不同，恶性肿瘤本身就可以分泌促凝物质，使机体产生血栓。有研究表明，恶性肿瘤患者发生VTE的可能性远远大于普通患者，而化疗患者更容易发生VTE，尤其是肺癌患者[13]。

1.2.4 中心静脉置管

置入中心静脉导管会刺激血管内相关系统产生凝血酶形成血栓[7，17]。根据相关报道不同部位穿刺置管，VTE的发生率不同[15,18-19]，例如锁骨下静脉远远好于其他中心静脉置管[16]。

1.2.5 其他

其他常见继发性危险因素包括VTE病史、肥胖、瘫痪、妊娠、制动、术中应用止血带、慢性静脉瓣功能不全等[11]。

2 护理对策

2.1 VTE的风险评估

2.1.1 国外VTE个体风险评估工具

Caprini风险评估模型：该模型最初由美国西北大学Caprini JA等[20]根据外科患者特点研究设计，最初发布应用于所有住院患者评估血栓发生风险[21]。随着对VTE的病理生理和风险因素的深入研究，该评估模型也会定期更新[22-23]，2005年形成较为成熟的风险评估模型[24]。评估模型包含年龄、体质量指数（BMI）、现病史、手术史、实验室检查、女性特有项目等40个条目，根据不同条目对VTE发生风险的影响大小分别赋值，每个条目为1～5分不等。根据总评分情况分为四个级别：总评分0～1分为低危，VTE发生率小于10%；2～3分为中危，VTE发生率为10%～20%；4分为高危，VTE发生率为20%～40%；大于等于5分为极高危，VTE发生率为40%～80%，病死率为1%～5%。该模型同时推荐了不同级别风险患者的预防措施，医护人员可以根据患者VTE发生风险采取相对应的预防措施[25]。2005版评估模型经过广泛性验证，可在多种手术人群中预测VTE发生风险[26-27]。周海霞等[28]研究表明该风险评估模型适用于我国内科患者的VTE风险评估。2012年美国胸内科医生学会第9版指南将Caprini风险评估模型作为非骨科手术患者VTE风险评估工具[29]。2010版的Caprini风险评估模型在广泛推广使用前，尚需更进一步验证[30]。

Pauda预测评分：该评分量表是2010年由意大利帕多瓦大学的Barbard S[31]在Kucher等[32]研究设计的VTE风险电子评估模型的基础上发展而来。Puada预测评分主要用于对内科患者进行VTE风险评估，包括11个危险因素恶性肿瘤、VTE病史、高凝状态、已知血栓形成倾向、创伤手术(1月内)、高龄(≥70岁)、心/肺衰竭，急性心肌梗死/中风，急性感染/风湿性疾病、肥胖(BMI≥30kg/m2)、正在进行激素治疗。每个危险因素的评分1～3分，高危≥4分，低危＜4分。我国专家建议（2015年）中提到将Puada预测评分用于内科住院患者的VTE 预防[33]。

Autar量表：该量表由英国兰德蒙特福特大学Autar R[34]研究设计，该量表包括年龄、BMI、活动度、特殊风险、创伤风险、手术风险、高风险疾病7个赋值的危险因素，每个危险因素的评分1～7分。认为患者评分≥4分时，发生VTE的危险性增加。得分小于6分者无风险，7～10分者为低危，11～14分者为中危，大于15分为高危。奥地利学者Müller将Autar血栓风险评估量表引入并翻译为德语且进行了内容效度检验，结果表明该量表德语版具有良好的信效度[35]。我国应用Autar量表对骨科、妇科患者进行VTE风险预测，结果显示，该量表能较好预测患者围手术期VTE发生风险[36-37]。

其他：Geneva评分法、Pisa法、Claudia法等也用于对VTE临床发生的可能性进行预测[38]。Wells评分用于对疑似VTE的患者进行临床可能性预测[39]。有多个研究显示[40-41]将Wells评分与D-二聚体联合使用可以预测患者VTE的发生，这提示了Wells评分法在VTE疾病诊断策略上具有重要意义。

2.1.2 国内风险评估模型现况

身体素质、生活习惯、人群特征、疾病谱等各方面的差异导致了国外的风险评估模型不完全适用于我国。编制适用于我国患者的相关评估量表是非常必要的。

2.2 VTE的预防措施

2.2.1 基础预防措施

鼓励患者进行功能锻炼，如咳嗽；多吃低盐低脂、高蛋白、高维生素的食物，少吃过冷、过热、刺激性食物，少食多餐，戒烟戒酒；正确使用止血带，严密观察生命体征，动态监测血常规、凝血酶原等化验指标；有便秘的患者应及时灌肠，由于便秘增加腹压，导致下肢静脉回流阻力增加，从而促进DVT的发生[42-43]。

2.2.2 物理预防与护理措施

分级加压弹力袜：穿带分级加压弹力袜是一种物理治疗方法，通过自下而上的梯度压力作用于下肢静脉，使静脉血液保持脉动和循环[44]，改善淤血症状，从而达到有效预防DVT的目的。间歇充气加压泵：间歇充气加压泵是一种空气脉冲物理治疗仪，它利用机械原理通过肌肉泵促进静脉血液回流，减轻瓣膜和静脉壁所受压力，有助于静脉瓣膜的功能修复[45]，促进下肢静脉血流加速，能有效预防DVT等疾病，并且可以改善动脉血液循环[46]。其他物理预防措施：适当抬高下肢，可以垫软枕，注意四肢保暖，勤翻身拍背，如果有非计划性拔管的患者应注意约束带的松紧，按时解开放松肢体，避免伤口出血、渗血，适当按揉约束部位。

2.2.3 药物预防

维生素K拮抗剂：通过抑制维生素K及其环氧化物的相互转化从而抑制维生素K参与的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝脏的合成，与此同时抑制羧基化酶，抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的谷氨酸转变为 γ-羧基谷氨酸，使其不能与磷脂表面结合而失去生物活性，阻碍凝血因子的合成及激活，从而延长凝血时间及凝血酶原时间(PT），达到抗凝目的，同时降低凝血酶诱导的血小板聚集反应，起到抗血小板聚集作用[47]。

肝素：普通肝素可以使血小板聚集减少，具有迅速抗凝的作用，也可防止血栓形成或者抑制血栓继续扩大，病重者一般不单独使用，一般采用皮下注射，根据患者的病情轻重调整剂量。低分子肝素是一种新型抗凝血酶依赖性抗血栓形成药物[48]。低分子肝素的药理作用与普通肝素基本相似，由普通肝素解聚而成，半衰期主要影响因子Xa活性，对凝血酶及其他凝血因子影响不大，保持抗血栓作用的同时降低了出血的危险。

Xa因子抑制剂：包括利伐沙班、阿哌沙班，磺达肝癸钠等。磺达肝癸钠通过与抗凝血酶结合使其抑制Xa因子的速率快速增加，同时抗凝血酶对凝血酶的抑制不受影响,目前可用于肿瘤患者VTE的预防和治疗，髋、膝部手术以及腹部手术预防性抗凝治疗，也可以与华法林联合用于治疗VTE；对肾功能不全、体重较轻以及75岁以上的患者有副作用[49-51]，可给予灌肠。

2.2.4 下腔静脉过滤器

在下腔静脉植入过滤网，以阻挡脱落的血栓，下滤器前一般要做腔静脉造影，了解下腔静脉血管的情况，检查血管是否存在异常[52]。嘱患者不要剧烈运动，防止血栓脱落造成其他部位栓塞，注意四肢保暖，时刻观察皮肤的颜色和温度；指导患者高纤维素、高维生素、高蛋白、低胆固醇饮食，禁食刺激性食物，防止消化道出血，保持大便通畅，不可用力排便增加腹压和下肢静脉回流阻力，必要时给予灌肠。

随着新技术不断的发展，VTE的预警和护理对策为预防VTE和完善VTE治疗提供了更多的可能。在此希望，ICU中VTE的护理、预防和评估方案可以做到多学科共同讨论，制定出最适合患者的个体化治疗方案，降低患者VTE的发生率，同时减轻家庭的经济负担。