创伤性主动脉夹层的诊断与治疗进展

朱中权 潘禹辰 卢水焕

1 解放军第181医院心胸血管外科，广西 桂林 541002

2 解放军第181医院干部病房，广西 桂林 541002

创伤性主动脉夹层是创伤性胸主动脉损伤的一种类型，发病率低，但病情凶险，死亡率高，常为胸部钝性损伤所致，主要由高速车祸伤、高处坠落伤引起，其中96.7%是车祸所致[1-2]。据文献报道De Bakey III型最多，国内占77.3%，国外占54%～91.4%[3]，基本相近。创伤性主动脉夹层分型与常规分型一致，但可根据夹层撕裂的范围的程度，分为局限型（83.3%）和广泛型（16.7%）[4]；病变范围在5 cm以内为局限型，多位于降主动脉起始部；病变长度大于5 cm的为广泛型。本文对创伤性主动脉夹层的发病机制、临床表现、诊断、治疗及其预后进行综述。

1 发病机制

创伤性主动脉夹层可能是多种力量直接或间接共同作用的结果。主动脉撕裂最常见的部位是主动脉峡部，其次为近端降主动脉、升主动脉、主动脉弓、远端降主动脉和腹主动脉[5-6]，其中90%的损伤部位在胸主动脉峡部[7]。外伤性主动脉夹层以DeBakey III居多的原因与胸主动脉结构和血流动力学相关。由于主动脉峡部动脉韧带、第1肋间动脉、降主动脉前筋膜及左支气管的存在固定了主动脉峡部，限制了胸降主动脉起始部的活动，使得动脉韧带以远的降主动脉比较固定，而心脏、升主动脉及主动脉弓活动度相对较大，机体在遭遇急减速时弓部惯性快速向前移动形成的剪切力导致弓、降连接处撕裂，进而形成主动脉夹层[8-9]。同时外力对胸壁的突然撞击，造成胸廓变形，致使胸腔内迅速压力增大，心腔内的血液被过快的挤入主动脉，引起血压骤升，冲击主动脉。在主动脉弓部射向远端的血流主动脉峡部突然改变方向，高速的血流形成的切应力，损伤血管内膜和中膜，形成主动脉夹层。绝大部分夹层第一破裂口在主动脉弓降部的外侧缘，而创伤性胸主动脉破裂口常发生于主动脉弓降部小弯侧。

2 临床表现

2.1 症状与体征

与高血压和主动脉粥样硬化等引起的主动脉夹层一样，其临床表现包括胸背部剧烈疼痛、血压升高、肢体血压不对称、胸腔积液、心脏血管杂音、脑卒中、截瘫等。76%～96%主动脉夹层患者会出现剧烈地胸背部疼痛[10]，但创伤性主动脉夹层患者常合并胸外伤，存在肋骨、胸骨、肩胛骨、脊柱等部位的损伤，存在明显胸背部疼痛，主动脉夹层引起的胸痛症状易被掩饰。如合并颅脑损伤、意识障碍，则患者无此主诉。创伤性主动脉夹层患者只有约33%的主动脉夹层患者血压增高，明显低于所有主动脉夹层中高血压患者的比例（约80%），原因可能与多发伤患者因经常合并创伤失血性休克等没有高血压甚至低血压有关。夹层累及锁骨下动脉或髂动脉时，双上肢血压明显差别或脉搏不对称或上下肢血压差距减少，甚至下肢血压低于上肢[11]；对于无动脉硬化病史的创伤患者，此表现具有相对诊断特异性。急性主动脉夹层患者常合并有血性胸腔积液，多发生于左侧胸腔，而胸部创伤患者常合并血气胸等情况，夹层引起的胸腔积液被掩盖。当夹层累及主动脉瓣区可闻及返流性杂音，颈动脉、锁骨下动脉等大血管受累时可能在局部产生收缩期杂音。18%～30%的患者有神经系统损害，以脑缺血性卒中最常见[12]。夹层累及主要腹腔脏器形成的临床表现，包括腹痛、急性肾功不全等。

2.2 影像检查与表现

主动脉夹层的影像检查包括胸部X线平片、心脏彩色多普勒、CT、MRI及DSA等检查。文献报道，X片阳性率较低约36.68%～68.00%，心脏彩超、CT、MRI诊断夹层阳性率均较高，分别为80.00%～95.65%、82.61%～100%、91.30%～100%[13]。胸片可表现上纵隔影增宽、主动脉弓降部增宽或轮廓模糊、主肺动脉窗透亮度降低、心影增大、胸腔积液等，但特异性差，不常用于主动脉夹层的诊断，但出现些影像应考虑主动脉损伤的可能性。心脏彩色多普勒诊断主动脉夹层阳性率高，同时价格便宜、无创、安全性好，而且可在床旁操作，在大多数情况下不但清楚直观、动态显示主动脉剥离内膜飘浮运动，真假两腔内的血流，而且可显示主动脉瓣返流、心包积液等心脏情况；但是心脏彩色多普勒亦有一定的局限，容易受肺部气体、肥胖、胸骨等因素影响[14]。胸腹CT平扫简便快捷，为急诊多发伤患者最易取得的影像学资料，对于年轻的或主动脉内膜无明显增厚及钙化患者，普通CT平扫常不能发现内膜片，但可表现为纵隔增宽或疑似血肿形成，增强CT检查可以明确有无主动脉夹层形成；在CT图像中见钙化内膜向内移位与主动脉壁外缘＞5 mm可诊断主动脉夹层[15-16]。虽然增强CT有一定的创伤性和造影剂过敏的危险性，但其具有快速，准确率高，可多角度、多平面、全方位直观显示夹层的全貌、内膜片及其走行、夹层范围、破口位置（破口检出率为28.00%～88.00%）、分支受累情况、附壁血栓及管壁钙化，从而准确分型，对手术方式及使用材料有指导意义，是诊断主动脉夹层首选的检查方法。MRI检查对主动脉夹层的诊断率可达100%，有学者认为MRI是诊断主动脉夹层的金标准[17]，但MRI存在检查时间长，对于安置心脏起搏器等金属物的患者不适用，不适用于血流动力学不稳定患者，故不能作为诊断主动脉夹层的首选检查，如覆膜支架金属材料不影响，可用于术后的随访手段。DSA被作为诊断主动脉夹层的“金标准”，但因其有创性，不作为常规检查。

3 诊断

疑诊创伤性主动脉夹层的患者，彩超、CTA、MRI检查可以明确诊断。创伤性主动脉夹层经常因为合并其他部位器官或组织损伤而容易被漏诊，故需要加强对其发病特点的认识，提高诊断意识。而早期快速确诊是病情得到及时正确处理及提高生存率的关键。漏诊主要原因包括：⑴临床医生认识程度不够；⑵患者临床表现不典型，常合并全身多处损伤而掩饰了主动脉夹层。减少漏诊及误诊措施包括：⑴提升诊断意识，对于创伤患者，尤其是胸部创伤患者，要重视主动脉损伤的可能；⑵了解外伤史及受伤机制，胸部减速伤特别车祸伤及高处坠落伤患者要尤其需要重视；⑶重视创伤患者的病史采集，包括物理查体，可按Crashplan原则进行体格检查[18]。

4 治疗

创伤性主动脉夹层的治疗应在综合处理全身创伤尤其是危及生命的损伤的基础上，同时做好夹层的治疗，包括内科治疗、手术治疗。

内科治疗主要以止痛、镇静、降压、控制心率等为主。有学者认为主动脉夹层通过内科治疗可以得到很好的控制，故应以内科治疗为主。但对于胸痛症状持续剧烈，发作频繁，主动脉夹层仍有撕裂表现或夹层撕裂范围较大的患者，通过内科药物治疗，很难控制病情发展，且主动脉夹层患者存在不确定性，随时可能加重主动脉夹层，危及患者生命，多数学者认为对于主动脉夹层患者应尽早手术治疗。

手术治疗包括人工血管置换或开胸修补、腔内隔绝、杂交手术。对于创伤性主动脉夹层患者，及时、全面、正确的诊断和选择合适的手术时机、方法十分重要。选择开胸手术还是腔内修复术要根据各方面情况综合分析，包括患者合并多发伤的情况、医院的设备条件及术者的技术熟练程度等因素决定[19]。Buz S等[20]报告其院内病死率开胸手术组为20%，腔内修复组为7%。对于外伤患者，大多数患者伴有全身多发伤，有的患者甚至生命体征不平稳，且创伤性主动脉夹层主要以Stanford B型主动脉夹层为主，故在条件及技术能满足的情况下，若适应征明确，应首选腔内隔绝治疗。与传统的开胸手术相比，腔内治疗优点包括避免体外循环引起的相关的出血等并发症，尤其是对合并其他部位严重创伤的患者非常重要；手术时间短，仅有桡动脉穿刺点和股动脉小切口等，创伤小；术后并发症少，恢复快。对于A型主动脉夹层或复杂的B型主动脉夹层，当患者无法耐受开胸手术时，可采用“烟囱”技术、“开窗”技术、杂交技术处理。传统的开放手术术后并发症和术后死亡率均比较高，截瘫的发生率为2.9%～7.0%，手术死亡率为15.0%～23.5%[21-22]，患者通常具有其他部位的严重损伤，应用体外循环包括全身肝素化会使术中和术后管理复杂化[23]，全身肝素化如合并有颅脑等脏器损伤可能会造成颅脑或其他脏器的严重出血。腔内修复术可通过减少管鞘腔内停留时间或应用鞘内肝素等方法来减少肝素使用，进而减少肝素化引起的创伤患者继发性出血。

5 预后

如发生漏诊或误诊，创伤性主动脉夹层的患者则可能发生灾难性后果。景在平等[24]研究结果表明，腔内隔绝术在改善远期主动脉夹层重构、降低远期腔内治疗需要等方面有着积极作用。腔内修复术是治疗创伤性主动脉夹层的可靠方法，近期可取得确切疗效，但缺乏远期随访资料，远期疗效及并发症仍需要进一步随访。创伤性胸主动脉夹层患者与高血压、动脉粥样硬化导致的自发性主动脉夹层患者相比，平均发病年龄小，生存期长，随着年龄的增长，主动脉两端锚定区可能随年龄增大，尤其是年龄大于30岁的患者，当主动脉扩大到支架最大径以上后，可能出现内瘘或支架移位，当前还缺乏相关报道资料，需要进一步随访[25-26]。