手术治疗心脏瓣膜病合并冠心病的效果分析

武 宁 张 华

内蒙古乌兰察布市中心医院心外科，内蒙古 乌兰察布 012000

心脏瓣膜病（valvular heart disease, VHD）多发生于成年人，主要病因是风心病和瓣膜退行性变。风心病一直是我国常见的心脏病[1]，随着社会经济的发展、人类寿命的延长、高龄人群的日益增加，瓣膜退行性变已成为世界性趋向。目前风心病和瓣膜退行性变患者合并高血压、心肌梗死和脑血管疾病发病率高，冠心病和心脏瓣膜病可以互为因果并存，故增加了其外科手术的复杂性，并影响手术效果。心脏瓣膜病合并冠心病是临床外科常见的一种严重心脏疾病，给患者的生命安全带来严重的威胁，据不完全统计，该疾病的发病率及死亡率呈不断上升的趋势。临床中常需同时予以患者行瓣膜置换和冠状动脉搭桥手术（CABG），但因患者病情严重，手术耐受能力较差，且手术操作复杂，具有较高的风险，术后并发症发生率与死亡率较高，因此引起了医学界高度重视[2-3]。在本研究中针对本院收治的心脏瓣膜病合并冠心病患者，开展实施了心脏瓣膜置换术联合冠状动脉搭桥术，现将其治疗效果做总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年4月至2017年12月本院收治的心脏瓣膜病合并冠心病患者31例为本组研究对象，对患者临床资料进行回顾性分析，其中男性10例，女性21例。年龄54～73岁，平均年龄（61.2±3.4）岁。体重60～69 kg，平均体重为（65.3±2.7）kg。经冠状动脉造影发现，单支病变17例，二支病变10例，三支病变4例；合并二尖瓣病变21例，合并主动脉瓣病变10例，其中二尖瓣病变合并三尖瓣病变20例，主动脉瓣病变合并二尖瓣病变2例。术前超声心动图提示：左室射血分数（LVEF）30%～66%，平均（48±13）%。心功能Ⅲ级者12例，心功能Ⅳ级者19例。对患者术前病情分析发现，合并糖尿病患者9例，合并高血压患者15例，有心绞痛症状者9例，心房颤动者21例。

1.2 方法

本组患者均在全麻低温体外循环下进行手术治疗，取胸骨正中切口，常规建立体外循环，主动脉根部灌注停跳液（高钾4∶1含血停跳液），主动脉瓣病变的患者，切开升主动脉，通过冠状动脉开口采取直视下灌注，部分患者灌注效果不佳时，经冠状静脉窦逆行灌注，同时在心脏表面放置冰屑降温保护心肌。搭桥血管应用乳内动脉以及大隐静脉，瓣膜的置换均应用人工机械瓣膜。心脏停跳后依次行冠状动脉的桥血管远端吻合、瓣膜置换术，在开放升主动脉的阻断钳、心脏复跳后行近端吻合，从而完成手术操作。术后利用超声心动图评估患者心功能，并对患者进行定期随访。

2 结果

2.1 术中、术后情况

手术治疗中体外循环平均时间为（180±50）min，主动脉阻断平均时间（130±33）min，术后使用呼吸机时间平均为（19±3）h，术中、术后均静脉使用正性肌力药物、血管活性药物，并积极纠正血容量不足，术后常规留置心外膜起搏导线防止术后心律失常，心包、纵隔引流管保证引流通畅，术后根据病情使用控制心率药物，同时使用华法林抗凝治疗。

2.2 临床疗效

全组患者无死亡，在围手术期出现心律失常11例（除外原有心房颤动者），低心排综合征4例。术后1月行超声心动图检查示：LVEF 51%～89%，平均（70±14）%。心功能Ⅱ级者22例，心功能Ⅲ级者8例，心功能Ⅳ级者1例。术后患者心功能改善明显。随访3～24个月，患者心功能改善明显，无严重症状出现，患者生活质量显著提高。

3 讨论

近年来心脏瓣膜病合并冠心病的发病率不断上升，给患者的生活质量及生命安全都带来了较大的影响和威胁，瓣膜病的心脏负荷加重、心肌耗氧量增加，心肌氧供不足，心肌缺血缺氧较重，因此，此类患者心肌能量储备差、心肌损害程度重、心功能较差，同期手术治疗心脏瓣膜病及冠心病时，手术操作复杂，体外循环和主动脉阻断时间较长，围术期并发症增多，术后病死率高于单纯进行冠状动脉搭桥术或者进行心脏瓣膜置换术。术前未明确诊断冠心病的心脏瓣膜病患者，术中未行冠状动脉搭桥者，其病死率高达50%[4]，如明确诊断而同期行冠状动脉搭桥者，其5年生存率可高达85%[5]。此类患者无特征性临床表现，临床症状可能相互重叠，故易导致医师漏诊，本组患者多无典型的冠心病症状，大多为术前常规冠状动脉造影检查发现其病变，所以，笔者参考相关文献资料，考虑符合以下条件时，术前均常规行冠状动脉造影检查[6]：男性大于50岁，女性大于45岁，存在高危因素或可疑症状者年龄不受限制；常感胸闷、心悸、胸前区疼痛，心电图有心肌缺血症状者。

同时笔者认为，如行心脏瓣膜置换术，冠脉搭桥手术指征可适当放宽，因为只有心脏得到了有效的血运重建，患者的远期生存率才能明显提高。体外循环及主动脉阻断时间延长是手术病死率的独立预测因子[7]，术中易出现主动脉阻断时间延长所致的心脏复苏困难，故心肌保护、合理的手术操作程序及缩短手术时间尤为重要。手术时，应在瓣膜替换前先进行冠状动脉搭桥术，以避免二尖瓣植入后抬高心尖导致左心室后壁损伤，同时也有利于术中完善的心肌保护。术中合理的选择桥血管，注意避免在切开冠状动脉时伤及其后壁，同时注意冠脉切口尽量位于其表面中线部位，缝合时应针距均匀，避免出现“猫耳朵”漏血，如出现漏血，补针时注意出现吻合口狭窄。

术中主动脉瓣置换时，切除瓣膜时保留距瓣环1～2 mm的瓣膜组织，注意不能切开瓣环或主动脉壁，如有广泛的瓣环钙化，避免完全清除瓣环钙化所致的主动脉与左室分开。年龄大于65岁的冠状动脉搭桥术患者，存在中度以上的主动脉瓣狭窄、瓣口面积＜1.2 cm2或主动脉流速＞3 m/s且同时伴有主动脉瓣钙化，随后几年可能出现症状的主动脉瓣狭窄，有理由在冠状动脉搭桥时同期行瓣膜置换。心肌梗死后乳头肌断裂、左室扩张严重、心功能很差、二尖瓣前叶卷曲和大面积脱垂患者，行二尖瓣置换术时应尽量保留瓣下结构，尽可能保留后瓣叶瓣下腱索和乳头肌的连续性，即使在瓣叶严重钙化的病例，也尽量只剪除游离缘严重钙化的瓣膜部分，保留附壁的次级腱索和乳头肌，但注意不要选用过大型号的瓣膜，这样可以明显减少术后低心排的发生率[8]。剪除病变瓣膜和进行缝合时，务必注意不损害相邻的组织结构和心肌。瓣膜病变导致的长期肺淤血，肺循环阻力增高、右心室扩大、心房颤动、三尖瓣风湿病变等导致三尖瓣关闭不全，同期行三尖瓣成形术对术后心功能恢复有显著影响[9]，本组患者均采用Devega法行三尖瓣成形，但越来越多的报告表明加用改进的三尖瓣成形环远期效果更好。

心脏瓣膜置换术联合冠状动脉搭桥术是治疗心脏瓣膜病合并冠心病的有效方法，同期行心脏瓣膜置换及冠状动脉搭桥术，术后患者心肌血供改善、血流动力学改善、心脏瓣膜功能恢复，可显著减少患者死亡发生率，提高患者心功能、生活质量及生存率。