医源性血管损伤原因分析及治疗体会

王 征 高 波 董永康 权 成 丁富安 刘士阳 李春颖

吉林大学第二医院血管外科，长春 130041

医源性血管损伤是指在手术及医疗操作过程中意外发生的血管损伤，可发生在多种临床诊疗操作过程中，目前，除常规手术外，介入治疗、静脉营养及血液透析等操作所导致的医源性血管损伤也逐年增多。据目前统计数据表明，医源性血管损伤已占到各类血管损伤的25%～28.5%，现将吉林大学第二医院自2005年1月至2015年1月救治的37例医源性血管损伤患者（包括2例异地远程急救病例）的临床资料总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组37例患者，男性21例，女性16例，年龄25～72岁,平均年龄52岁。除10例假性动脉瘤形成患者住院治疗外，其余病例均在损伤早期手术当中会诊进行及时处理。导致医源性血管损伤的原因包括：⑴术中损伤：大隐静脉曲张患者5例，行大隐静脉高位结扎术，伤及股动脉2例、股静脉2例、股动脉及静脉同时破裂1例；行股骨干骨折切开复位内固定术，导致股动脉破裂1例，股动脉、股静脉同时破裂1例；股骨头坏死患者2例，行股骨头置换术致股动脉破裂1例和股静脉破裂1例；肾癌患者2例，行肾癌切除术致肾上段下腔静脉破裂；乳腺癌患者2例，行乳癌根治术致腋静脉破裂；子宫肌瘤3例，行子宫切除术，致1例左髂外动、静脉同时横断，2例骶前静脉丛损伤；结肠肿瘤2例，其中1例行肿瘤切除术，致肠系膜上静脉破裂，另1例由于肿瘤包裹肠系膜上动、静脉，切除肿瘤时误将肠系膜上动、靜脉同时离断；甲状腺肿瘤2次手术1例，电刀误切致颈外动脉破裂；腹膜后巨大肿瘤1例，包裹腹主动脉，分离时致腹主动脉破裂，失血约8000 ml，伴朣孔放大；宫颈癌1例，行子宫切除术，致左髂外静脉破裂；门脉高压症1例,行门奇静脉断流术，致肝右静脉破裂；胫骨平台骨折1例，行纲丝固定术,误将腘动脉卡在骨折缝隙中；右下肢脂肪瘤1例,行脂肪瘤切除术，致大隐静脉破裂；直肠癌1例，行直肠癌根治术，致下腔静脉下段破裂。⑵介入治疗：冠心病11例，行支架置入术，致1例股动脉破裂，10例假性动脉瘤形成；心动过缓1例，行射频消融术，致右股静脉破裂。

1.2 治疗方法

37例患者中，动脉损伤22例：动脉断裂清理修剪后缺损长度＞2 cm者2例，其中行自体大隐静脉移植重建1例，人工血管动脉重建1例；动脉断裂清理修剪后缺损长度≤2 cm者3例，行端-端吻合术；动脉断裂血管壁损伤周径≤25%，且边缘较整洁者7例，行血管修补术；假性动脉瘤给予切除动脉重建5例，保守治疗5例。静脉损伤15例：静脉修补11例，骶前静脉丛损伤填塞压迫止血2例，股动、静脉同时损伤手术2例。

1.3 典型病例分析

病例1：患者，女性，56岁，行盆腔肿瘤治疗，术中误将左髂外动、静脉同时切断,出血凶猛，无法彻底止血。急电本院术中会诊，将损伤血管暂时结扎，清理、修剪被误切血管及周围组织，在无张力情况下，将髂外动脉进行一期“端-端”吻合,对损伤静脉采取修补，术后给予抗生素预防感染。

病例2：患者，女性，31岁，行盆腔肿瘤治疗,手术误伤骶前静脉丛，出血凶猛，急电本院术中会诊，本院医务人员赶到时，患者已失血性休克已3.5 h，伴瞳孔散大30 min，输血约10 000 ml。骶前静脉丛起自骶骨，撕脱后易回缩，一旦误伤非常凶险。无论修补、结扎或电凝止血均较因难。术中首先选用灭菌图钉，在出血点处钉入骶骨，由于图钉折断而失败；继而采用大量明胶海绵及止血纱布填塞压迫止血，获得成功，患者血压逐渐恢复。于术后第二天转入本院继续治疗，取出“宫纱”未见活动性出血，观察1周后出院。

2 结果

37例患者中，动脉损伤22例，动脉手术重建15例，假性动脉瘤保守治疗5例，截肢2例；静脉损伤15例，手术修补11例，骶前静脉丛损伤填塞止血2例，截肢2例。出现血管损伤后，及时、正确的处理，尽量给予Ⅰ期动、静脉重建及修复，是影响近期及远期康复效果的重要因素。术后回访尚未出现血液循环障碍等问题。

3 讨论

医源性血管损伤的发生原因复杂[1]。盲目自信、粗暴操作、解剖不熟、技术经验不足等均是造成医源性血管损伤的重要原因，血管变异、病理侵害也是血管损伤的常见原因[2-3]。

腹股沟区的大隐静脉位于皮下和深筋膜之上，股动、静脉位于血管鞘内和肌间隙之间，行下肢静脉曲张手术时，发生血管误剥导致股动脉或股静脉损伤者偶有发生。本组因误剥致血管损伤5例，最严重者导致高位截肢，造成其终生残疾。笔者分析对与解剖关系不熟及手术经验不足，是导致股动、静脉误剥的主要原因。因而在腹股沟区域的手术中，除充分暴露大隐静脉，熟悉其周围解剖关系至关重要。

随着血管介入诊断和治疗技术的开展，医源性股动脉假性动脉瘤的发生率不断增加，已成为经股动脉入路行有创检查和介入治疗的常见并发症，其发生率为创检查时的0.2%～0.5%，介入治疗时的2%～8%[4]。本组37例患者中，冠心病患者11例，由支架置入术引起股动脉假性动脉瘤10例、导致股动脉破裂1例及心动过缓，行射频消融术致右股静脉破裂1例。

恶性肿瘤及慢性炎症的侵袭或包裹，常为血管损伤的另一种重要原因。本组13例恶性肿瘤患者，由于缺乏术前评估，肿瘤浸润与周围血管关系不清，过于追求尽可能的“根治”，忽视了手术的安全，致使术中静脉损伤9例。由于静脉壁薄、无搏动性、易撕难缝及肿瘤占位可使静脉移位、粘连，甚而压瘪，因而其损伤发生率远大于动脉，加重手术难度[5-6]。

纵观本组37例病例，无论介入诊疗还是开刀手术腹股沟区均为血管损伤的多发区域，故外科手术时，腹股沟区的视野要清楚，游离血管要仔细，避免过度牵拉，止血钳夹要准确和结扎血管要牢固等。而恶性肿瘤手术中静脉比动脉更易损伤，因而无论开刀手术，还是介入治疗，术前应做充分评估，对于患者手术区域内的局部解剖特点、层次必须熟练掌握，尤其要熟悉病变组织与周围主干血管毗邻关系，预估手术难度及相应措施。术前完善相关检查，如超声、MRI等，必要时行血管造影。术中要高度重视肿瘤与周围组织及血管的关系，认真分辨后，方可分离，切勿粗暴操作。清扫淋巴结时，更应耐心、仔细，以文氏钳分离，逐一结扎、止血[7]。下肢股动脉穿刺及插管等检查和介入治疗操作完成后，患者应在局部加压并卧床休息6～8 h。对于患有高血压、凝血功能障碍或安放血管支架的患者，其本身血管质量较差，且多数需较长时间应用抗凝药物，准确可靠的局部压迫和加压包扎，术后足够时间的卧床休息，更是尤为重要，是预防假性动脉瘤的关键[1]。

本组血管损伤37例，股动脉假性动脉瘤10例，其中5例破口直径≤1.5 cm以内的患者采取患肢制动、再次加压包扎，获得痊愈，其余5例保守治疗无效，采取手术治疗，切除瘤体并进行修补手术，亦收到较满意效果，余患者均采取及时手术治疗。手术治疗主要施行血管重建术，切忌结扎。根据损伤血管不同口径，采用不同方法进行。对小破口采取缝合修补法，用无损伤血管钳提起破口，再用3-0血管吻合线修复即可；对下腔静脉等大血管破口无法修补者，多采用移植重建，取自身大隠静脉或相应口径人工血管进行移植重建。应对静脉修复患者术后常规抗凝治疗，以防静脉血栓形成。

循环重建时间与患者预后密切相关，缺血6 h以内施行动脉重建手术的成功率约为90%，而24 h以后只有约20%[8]。一般认为受伤至血运重建的安全期不得超过6～8 h[9-10]，Wani ML等[11]报道，腘动脉损伤6 h后施行手术的患者中，截肢率为42.1%。因而循环重建时间应力争在6 h以内完成，从而减轻缺血缺氧造成的组织损伤及截肢风险。本组两例远程会诊病例，均发生在外市、县级医院，在当地无血管外科专科医生的情况下，在6～8 h内恢复血液循环困难重重。但随着经济的发展，城际之间交通系统日趋发达，为急诊救护创造了有利的条件，以吉林省长春市为例，其地处松辽平原中心，交通发达，以现有航空、铁路及公路行驶速度推算，6 h内基本可达所有省内主要县市，其急诊急救问题基本可以解决。