临床营养教学工作探讨

随着医疗水平的不断提高，临床营养学已经参与到临床的各个领域，并且发挥着重要的作用。只有多学科的共同协作参与，才能有效推动临床营养工作的发展，提高临床营养治疗的水平。但目前我国绝大多数临床患者的营养支持及治疗是由临床医护人员提供，调查显示，医护人员普遍缺乏临床营养学的基本知识与技能，不能胜任为患者进行营养评价及营养诊断、实施营养治疗，以致患者存在的营养风险和营养不良状况不能得到及时诊治[1-2]。我院营养科每年承担我校医学专业学生的本科教学工作和三生（进修生、实习生、见习生）的临床带教工作。教学是临床营养知识传播的关键，需完善临床营养教学使学生充分认识到临床营养在疾病救治中的重要作用。

1 改进教学模式

培养学生主动学习能力和创新能力已经成为现代医学教育的重点。传统“以教师为主体、以讲课为中心”的教学模式注重知识的传授，强调了教师的主导性，学生始终处于被动地位，缺乏学习的积极性，不利于培养学生的创新能力以及分析和解决问题的能力[3]。因此，传统的教学模式已不能满足临床营养学教育的需求，在教学中应该更加注重锻炼学生的临床思维能力。目前，许多国家将“以病例为引导的教学”（case-based study，CBS）——病例教学法引入日常教学工作中，提高学生的主动学习能力和参与度。病例教学法是以病例为基本教学方法，将学生带入临床实践中，通过教师和学生、学生和患者、学生和学生之间的多向互动，提高学生面对复杂医学环境的决策能力和行为能力的一系列教学方式的总和[4-7]。在某些临床课程的教学过程中，针对课程内容、教学目的等情况，有选择的采用病例教学进行教学，可以使学生通过病例讨论、个案分析等方式进行自主学习，并使学生在获得知识的同时，其沟通交流、团队协作等能力也得到一定的提高[8]。临床营养对疾病的预后及转归有重要的作用，将病例教学法引入临床营养教学中，教师根据疾病及具体病例的情况结合饮食治疗原则，介绍该类疾病饮食治疗的具体情况，让学生参与到营养治疗方案的分析与制定中。例如慢性肾病患者的饮食治疗在临床营养工作中既是重点也是难点，在具体讲解这类疾病的饮食治疗原则时，通过分析肾病的发病机理、临床表现及临床治疗方案，将疾病的典型症状与营养支持治疗结合起来，对该患者进行营养评价和食谱制定，指导患者临床饮食治疗，可以增强学生对慢性肾病饮食治疗原则的理解和掌握，同时也让学生对临床营养工作有初步的概念。通过病例教学讨论，发现问题，提出问题，解决问题，将理论知识与临床实践结合起来，培养学生临床实践能力，有利于学生综合素质的培养[9]。

另外，在教学方式中，改变传统枯燥的“说教”模式，采用现代化的教学手段，通过多媒体技术，教师适当的添加临床照片及病例等，进一步加深学生对临床营养知识的印象及兴趣。此外，在临床教学中让学生适当地观看一些相关视频，可以将枯燥的理论知识变得更加生动形象，有利于加强学生对知识点的理解和记忆，实现多媒体教学与传统教学模式的相结合。此外，临床营养学的进展与动态，可采用讲座的形式请相关专家进行介绍。也可让学生在课后利用网络资源，查找资料，制作幻灯片，设计问卷，在课堂上展示和讲解，最后再由教师及其他同学进行评价，加强师生的互动，激发学生的学习热情，提高教学效果。

2 强化学习内容

在临床营养教学的过程中，应根据教学要求修订教学大纲与课时，明确教学的重点和难点。临床营养学对于预防医学、临床医学以及康复医学都有很强的理论性和实用性，但是从专业角度分析，临床营养学属于临床医学范畴。目前，我国只有少数医院的营养科能够对临床危重患者进行有效的营养治疗。所以，临床营养学的相关教材，应将临床疾病和营养治疗结合起来，融汇贯通相关知识，完善相关知识结构[10-11]。在教学的过程中既要突出临床营养支持治疗的特点，更要结合临床营养学的最新理念及进展，丰富学生的临床营养及临床医学知识，提高学生的医疗水平及解决临床问题的能力。参考各医院的临床营养教学经验，我们认为临床营养学的学习内容主要应包括临床营养学概述及国内外最新进展；医院患者的膳食与管理；住院患者的营养评价与指导；内外科常见病及危重病的营养支持与治疗原则；肠内营养与肠外营养支持途径及营养制剂的合理选择和应用；营养咨询门诊的方法和技巧等[12]。

另外，临床营养工作的对象是患有各种疾病以及营养代谢异常的患者，因此除了基础营养的教学，要重视营临床知识的相关教学，深入了解人体各脏器在营养代谢过程中的具体作用[13]；通过学习营养学最新进展，使学生紧跟临床医学发展脚步；通过对患者营养状况的评价，膳食营养指导及肠内与肠外营养教学，了解掌握不同途径营养支持的适应证与禁忌证，根据患者的具体病情采取合理营养途径改善患者营养状况，降低并发症的发生率，缩短平均住院时间，减少医疗费用；通过培训营养咨询门诊的方法和技巧，学习营养支持治疗的典型病例，可以加强学生与临床医学知识的紧密联合，加深学生对临床营养学的理解，学以致用，理论指导实践，提高学生对临床营养学知识的掌握水平。当然，课堂时间有限，可在课后增加自学内容，介绍相关书籍及最新文献供学生学习和参考，鼓励学生思考及研究自己感兴趣的内容，鼓励他们撰写相关论文。

3 重视实践培训

临床营养学不仅涉及到医院营养科，更涉及内外妇儿科等相关临床科室，为了让学生所学习的营养知识内容与临床知识紧密结合，让学生更好地理解掌握相关的临床营养知识，临床实践培训尤为重要[14]。可在教学过程中增加临床营养支持治疗见习，在临床见习环节，由带教老师带领学生在附属医院进行临床实践内容的学习，参与临床教学查房及营养会诊、营养查房、病例讨论，由经验丰富的临床医师及临床营养师进行临床带教，培养学生实施营养支持治疗计划的能力[15]。在患者病床前开展临床教学，理论联系实际展开更直观的讲解。鼓励学生和患者交流，引导学生对患者进行营养状况评估、膳食习惯调查、既往病史采集，然后汇总交流患者病情，组织开展病例讨论，鼓励学生结合相关理论知识和临床患者的具体情况，提出合理且详细的营养治疗方案或建议，从而帮助学生巩固营养专业知识、锻炼临床营养思维，掌握临床与营养相关的常见病与危重病的营养支持治理原则，提高学生整体观念及全面分析问题的能力。

此外，在临床实践方面，也可让学生参与临床患者膳食配餐与特殊患者的食谱制定中，使学生更加直观的了解临床营养的具体工作要求。通过营养评价和营养风险筛查对患者进行营养状况的评估，根据评估结果制定营养治疗方案；指导学生学会熟练使用食物成分表，掌握治疗膳食制定的原则及方法，参照《中国食物成分表》和《中国居民膳食指南》，计算患者食物摄取量、身体所需营养素和能量，评价与调整食谱。学生根据所学的营养学知识，按照不同患者的病情需要、饮食喜好，制定食谱，满足不同生理病理状况下的患者对营养素的需要，达到治疗疾病和促进健康的目的，同时可以提高学生的临床营养干预治疗水平。

开展多途径、多方面的临床营养教学活动，与临床科室合作建立教学实习基地，参与临床治疗膳食配餐的制定，为以后在临床营养科室工作打下基础[16-17]。在教学的过程中学生主动的参与及讨论，可以促进学生的知识结构转变为创新能力。

4 加强师资力量

欲善其事，必先利其器。提高临床营养学教学水平，必须先提高教师水平。临床营养学教师不仅要具有扎实的基础营养学、基础医学、临床医学和临床营养学的理论知识，更应该拥有丰富的临床营养工作经验[18]。因此，高素质高水平的师资队伍既是保证临床营养教学质量的重要因素，更是临床营养教学进步的重要条件。在有条件承担临床营养教学实习基地的综合性医学院校中，可以成立临床营养学教研室，以各附属医院营养科为基础，充分利用各医院的教师资源，统一规范各医院的教学内容，强化和提高临床营养师资团队的素质水平，对不同水平、不同专业学生的临床营养教学活动进行统一协调和指导。同时，对临床营养教师进行定期培训与进修，参与国内外相关会议学习，督促教师团体自身的进步与提高；开展及鼓励教师积极参与科研活动，撰写科研论文，申报课题，活跃科研学术气氛，提高科研学术水平；临床营养科作为薄弱学科，更要培养学科带头人及学术骨干，大胆培养及使用青年教师，完善教师团队阶梯模式；严格对临床营养学教师的考核制度，使教师明确自己的职责，调动教学科研的积极性。此外，聘请资深的临床营养医生给学生进行课外讲座及临床工作带教，也是提高教学水平、保证教学质量的一项措施。

临床营养学的教师同时也是临床营养医师，在授课之余，也要参与临床各科室的营养会诊、营养风险筛查、营养状况评估、治疗膳食的制订以及营养门诊等工作[19]。参与临床带教，和学生共同学习，也有利于临床营养师提高自身的专业水平。

5 完善考核制度

完善临床营养教学考核制度是保证教学质量的重要手段。目前，临床营养教学的考核多以闭卷考试为主。闭卷考试虽然有利于增强考核的严肃性，一定程度上能够检查学生的学习状况，督促学生认真复习，但同时有学生会为了应付考核，一味的死记硬背，不求甚解，没有从根本上掌握知识，更没有学会独立思考。这种考核模式培养了一批“高分低能”的学生。鉴于临床工作的特殊性，对实践有较高的要求，临床营养在疾病发生、发展和转归的过程中都起到重要作用。应该增加考核内容，改变传统单一的基础理论知识考核，增加基本技能与实践能力的综合考核。考核方式除闭卷考试外，还可参考临床实践成绩，如在案例教学的参与情况、学生在课前准备工作的情况、课堂讨论发言情况以及书面报告总结等综合衡量，提高学生对临床营养学知识的兴趣及热情，引导他们了解及掌握更多的临床营养相关知识。共同完善临床营养教学的考核制度，为临床营养工作打下坚实的基础。

临床营养支持治疗现已成为临床综合治疗措施中不可或缺的组成部分[20]。综上所述，我国在临床营养教学方面还有很长的路要走，在今后教学过程中，需要不断改善教学模式，强化学习内容，重视临床实践，加强师资力量，完善考核制度等，不断提高学生的学习的兴趣和课程的教学效果，教学相长，共同促进临床营养学的健康发展。