气管切开外套管固定的研究进展

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气管切开术是切开颈段气管，放入气管套管，以解除呼吸困难的一种常见手术，它是危重症病人的急救措施之一[1]，可以使需要长期机械通气支持或气道保护的病人保持呼吸道通畅、维持有效通气[2]。气管外套管是气道开放病人呼吸道管理的直接通路[3]，气管切开术后变换体位、吸痰时刺激病人咳嗽、外套管固定过松等均会引起气管外套管移位或脱出。理想的气管切开外套管固定既要求保证套管的稳固性，又要求保证病人舒适度，减轻对病人皮肤的损害程度、减少固定带的更换频率等。本研究就气管切开外套管类型、固定带材质、气管切开套管固定方法及护理进行综述，现报道如下。

1 气管切开外套管类型

1.1 可拆卸外套管的新型气管套管

2003年李永红[4]研制出可拆卸外套管的新型气管套管，其材质与常用气管套管相同，为不锈钢或塑料制品，该气管套管外套管有2片或3片，可随时拆卸、清洗、消毒，消毒时间可与内套管消毒时间一致或稍长，消毒完毕再重新组合安装即可。以往气管外套管由于不易取下，临床通常为1周更换1次，有时甚至不更换，容易造成外套管严重污染，而可拆卸外套管避免了以上缺点，有利于减少病人切口及肺部感染。

1.2 不锈钢气管套管外套管

该外套管两侧各有一个半圆孔洞，气管套管固定带经半圆孔固定。此外套管固定时需双人配合，且至少需1位医师，费时耗力。更换套管固定带时，操作者只能单手固定，若操作不当，病人出现呛咳，可能导致气管套管脱出，造成病人呼吸困难，具有一定危险性。

1.3 安全过渡梁式气管外套管

该外套管在不锈钢气管套管外套管底板左右两侧各新建一个垂直于地板平面的安全过渡梁，当气管套管固定带潮湿或被污染时，可先借助2根过度固定带分别穿过安全过渡梁，绕过病人颈后打结固定，然后再将清洁的正式固定带替代被污染的固定带[5]。这种气管外套管更换固定带时可由1名护士单独完成，省时省力，操作简便，且操作过程中不易发生脱管。

1.4 硅胶气管套管

喉癌病人行半喉切除术预防性气管切开时，通常使用囊管一体化硅胶气管套管以起到压迫止血、防止分泌物进入呼吸道的作用[6]。硅胶气管套管气囊压较低，短期内不会造成气管壁黏膜损伤。但需注意气囊充气不足的问题，气囊充气不足会使外套管与气管壁间隙扩大，病人咳嗽引起气道扩张时，会造成分泌物下坠，可引发病人剧烈咳嗽，进而引起气管切口增大、出血、坠积性肺炎，甚至窒息。因此，护理人员要熟练掌握气管套管操作流程及规范，掌握并评估病人潜在的危险因素，正确判断因气管套管脱垂等引起的症状。

2 气管切开套管固定带材质种类

2.1 棉布带

目前临床常规使用2根棉布带作为气管套管固定带，这一方面是由于棉布取材方便；另一方面是由于棉布成本低，病人易于接受。但用棉布作为固定带也存在很多弊端：①气管切开病人往往是病情危重病人，置管时间较长，棉布作为固定带长期系在病人颈部，对病人颈部皮肤造成勒压与摩擦，使其出现局部皮肤发红、破损甚至糜烂[7]。②棉布容易被痰液、血液、唾液等污染，污染后材质变硬，会对病人皮肤造成伤害，需频繁更换。③棉布无弹性，需要护理人员合理估计预留空间，若固定过松，可能导致气管套管移位或滑脱；若固定过紧，病人气管切开处肿胀后则会使预留空间变小不足以容纳一指，从而使棉布压迫颈部皮肤。④棉布带更换时需双人配合，费时费力，增加了护理工作量。⑤棉布带透气性不好，病人舒适度降低。吴娟等[8]以2层棉布为面料，2层纱布为里料缝制成棉垫，选用寸带固定两端制成改良气管切开外套管固定带，结果显示：病人皮肤损害程度较小，损害持续时间较短。Devendra等[9]对颈椎病人手术中气管切开外套管固定方法进行改进，其先将斜纹带固定于病人背部肩胛骨前止于肩胛下区域，然后用胶带将斜纹带粘贴在肩胛骨两侧，结果发现：该方法既不妨碍颈部手术操作，又能避免术后电阻抗及斜纹带对病人颈部皮肤的伤害，且研究过程中没有发现意外脱管。

2.2 棉布外套止血带

止血带与传统棉布带相比，具有光滑、有弹性、被污染后容易擦拭等优点[10-11]，对皮肤造成的摩擦力较小；且不同于棉布带受血渍或分泌物污染后易形成“V”字形，棉布外套止血带易形成“U”字形，其尖端压力较小[12]，对皮肤伤害较小。但受止血带直径较短影响，棉布外套止血带仍会对病人皮肤造成压迫。

2.3 聚氯乙烯(PVC)

聚氯乙烯是一种使用1个氯原子取代聚乙烯中的1个氢原子的高分子材料，是含有少量结晶结构的无定形聚合物。陈捷晗等[13]关于新型对扣PVC气管套管固定带的研制与临床应用研究表明：PVC柔软亲肤、防水性强、容易清洁，可以增加病人舒适度。作为套管固定带，其能减少对颈部皮肤的摩擦力。但软PVC材质容易变脆，有异味，且具有过敏性，会对病人造成一定程度损害。

2.4 硅胶材料

硅胶是一种高活性吸附材料，化学性质稳定，无毒无害，无刺激性及机体排异反应，与同类塑料制品相比，硅胶制品更环保、耐老化、柔软性和柔韧度优、不会变脆、弹性优、无异味。刘聪等[14]研制的新型气管套管固定带由硅胶软管和带孔棉布带组成，透气性较强；朱娟等[15]设计的一次性可调节纳米硅胶材质气管套管固定带具有抗菌性、无过敏性。由于硅胶材质的固定带弹性较好，可随病人颈围的变化适度拉伸，既能避免固定过紧造成病人皮肤受损和舒适度减弱，又能避免固定过松造成气管套管松动甚至滑脱。

3 气管切开套管固定方法

3.1 将气管切开套管边缘缝合在皮肤上

2008年Leonard等[16]为防意外拔管，将气管外套管两侧接近气管切开部位的套管边缘缝合在皮肤上，并在气管外套管下覆盖吸水敷料，然后将棉布带穿过外套管两侧孔洞后分别打结固定。这种方法多年来虽未有脱管报道，但增加了病人的不舒适感。

3.2 打结固定法

将棉布从病人颈后绕过，棉布两端穿过气管切开套管孔洞打结，打结方法分为单结法和双侧打结固定法，松紧度以能容纳一指为宜。该方法打结固定操作烦琐，更换时需2名护士配合，费时费力，不仅增加了护理工作量，而且解开打结处时容易发生脱管。

3.3 子母扣固定法

3.3.1 魔术贴

魔术贴又叫粘扣带，分子母两面，一面是柔软的纤维、圆毛，另一面是较硬的带勾刺毛，常用于服装、帽子、手套、医疗器械、小轮车护套、各类电子电线等。将其用于气管套管固定带上，可利用魔术贴勾面与母面棉绒布结构纹理匹配的特点进行固定，根据病人颈围来调节固定带大小，粘贴性较好，且能够反复开合[17]。但应注意魔术贴固定不牢固，躁动病人可自行解开套管固定带造成意外[18]。

3.3.2 固定扣

朱娟等[15]设计的气管外套管固定带系带上设置有固定孔，系带两端分别设置一个系带舌，固定方法为将系带舌由套管两侧孔中穿出后反折，并利用固定扣固定。此方法固定较为牢固，不易发生脱管，且操作简便，固定带长度能随颈围大小进行调节。

3.3.3 8字扣固定法

宋祥金等[19]设计了8字扣固定法，其使用的固定带配有2个8字扣，8字扣一边为断开状，断开端穿过外套管侧翼后反折借8字扣固定。8字扣为活扣，两端长度可灵活调节，调节范围为22 cm～36 cm，加外套管4 cm，适合颈围26 cm～40 cm的病人，婴幼儿和特别肥胖者可定制适合自己颈围的固定带。

4 护理

4.1 外套管固定带及颈部皮肤的护理

气管切开外套管固定带在一定程度上阻碍了气管切开病人切口消毒、换药，被污染的外套管固定带是潜在污染源，会引起导管相关性感染[20]。及时更换和消毒套管固定带及颈部皮肤是预防导管相关性感染的重要护理措施之一。棉布材质的套管固定带被污染后要及时更换，止血带、PVC材质和硅胶材质的套管固定带被污染后可直接用75%乙醇擦拭消毒或湿毛巾擦干即可。颈部皮肤被污染的主要部位为颈后、颈部两侧，护理人员应注意随时观察颈部皮肤状况，保持皮肤清洁、干燥，可用温开水擦拭颈部皮肤，增加病人舒适度；也可将安普贴水胶敷料贴于气管切开病人颈后，保证敷料与皮肤充分接触，避免气管切开外套管固定带直接接触颈部皮肤，减少固定带对皮肤的摩擦力，保护病人皮肤[21]。

4.2 气管切开外套管脱管的预防及处理

4.2.1 脱管的预防

脱管是气管切开病人较危险的并发症，在气管切开早期应加强气管切开套管的观察，注意套管系带松紧度以容纳一指为宜，并根据颈围变化及时调整固定带松紧度；更换气管切开外套管及协助病人翻身、吸痰时，容易发生气管套管脱管，操作时应保证至少2人合作，以保持头颈部与气管导管活动的一致性，防止套管扭转角度过大[22]；气管切开术后应抬高床头30°～45°；术后当天嘱病人切勿频繁变换体位；对于意识不清、躁动不安的病人，可适当给予约束或使用镇静药物，防止病人自行拔管。

4.2.2 脱管后处理

一旦发生气管套管脱管，应沉着冷静，立即用弯血管钳扩张气管口以保持病人通气，并及时报告医生重新置入备用的消毒套管[23]；病人病情稳定，呼吸肌功能恢复，咳嗽有力，能自行排痰时，可行堵管试验，如堵管24 h～48 h，病人无呼吸困难，能进食、入睡、咳嗽、排痰等即可拔管，拔管前清洗消毒套管周围皮肤，拔管后瘘口采用75%乙醇消毒，并用蝶形胶布沿颈前横行贴紧，使颈前切口拉紧、相互靠拢、固定，1周左右自行愈合不必缝合。

5 结语

传统气管套管固定方法均是采用棉布带固定，而棉布带存在诸多弊端，为增加病人舒适度，降低病人感染及脱管发生率，众多研究者对气管切开外套管固定材质、方法等进行改良，且改良成果各有利弊。一次性纳米硅胶材质气管套管固定带对病人伤害较小，且固定更简便、牢固，脱管率低，是目前较优的选择。但硅胶会变色，变色的硅胶中含有氯化钴有毒物质，可能导致癌症。提示研究者应紧跟时代潮流，努力发掘更为安全、简便、实用的气管切开外套管固定方法。