翻转课堂在护理教育中的研究进展

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随着我国经济体制改革的不断推进及医疗卫生事业的快速进步，护理教育理念发生了深刻变革，越来越多的护理教育者认识到护士教育不应止于学校教育，还应延续到护士的职业生涯，且护理教育应适应护理实践需要。以此为背景，护理教育开始由传统的以教师为中心的“给予式”教育模式，逐渐过渡到以学生需求为中心的“吸取式”教学模式。以微课程为主的翻转课堂是一种新型的教学模式，它的产生对护理教育来说既是机遇，也是挑战。本研究通过对国内外翻转课堂相关文献进行综合分析，总结翻转课堂在护理培训中的应用进展，以期为制订出可延续性的护理培训课程提供理论指导。

1 翻转课堂的概述

翻转课堂被认为是新世纪互联网时代的一场教学技术革命，其概念源于美国，后经学者不断研究、验证，2000年由韦斯利·贝克(Wesley J. Baker)建构出“翻转课堂模型”(model of classroom flipping)，继而由乔纳森·伯格曼(Jonathan Bergmann)和亚伦·萨姆斯(Aaron Sams)将该模型应用于高中教学实践，其后不同国家和地区纷纷引入翻转课堂理念，构建出不同种类的翻转课堂方案[1-3]。翻转课堂的核心理念是“先学后教、自主学习”，它颠覆了以往课堂教学以教师讲解为主、学生被动接受的模式，提倡调动学生的学习兴趣，把课堂充分还给学生，是“以学生为主体”的充分体现，其目的是将知识最大限度地内化，提高师生之间、学生之间的学习互动、互助，培养创新性思维模式。翻转课堂的教学革新主要体现在学校教育中，教师根据各阶段、各课程学生的需求设计适合学生发展的教学方式，从而实现个性化教学。

2 传统护理教育模式

护理教育引用普通学校教育模式，又不同于普通大学教育，受护理职业特殊性影响，护理教育要求具有实践性。以往护理学校教育被分为理论课堂教学和技能教学，理论课堂教学主要是由教师课堂讲授，学生根据教师对知识点的讲解构建自身知识结构；实践教学则由教师示教，学生依样学习，自己动手练习。整个过程缺乏师生之间的互动和学生自己的独立思考，学生仅是被动的将教师教授的知识点复制在自己脑海中，同时也将教师的操作习惯丝毫不差的沿袭下去。例如，静脉输液技能教学中，教师示教的班级，学生拿针姿势和进针角度都与示教老师雷同，可见传统技能教学中学生的思维模式仍停留在被动模仿层面[4]，大部分学生并未将操作目的和注意事项内化吸收并加以思考。更甚者，很多学生将老师的不良习惯，如扶眼镜、理头发、跨越无菌区等，不辨对错地全部照搬。尽管目前很多学校在理论和实践教学中引入了微小视频教学，学生可以在老师示教前先观看操作视频，从而借助统一、正规的教材减少错误学习的概率，但这一方式缺乏课堂互动和课堂讨论，导致学生从模仿教师转为模仿视频；进入临床实习后，实习生带教模式又以“师徒型”为主，即带教老师针对护理对象特征，将护理方法演示给学生，实习生很大程度上照搬带教老师操作习惯，给护生的临床实践造成了十分不利的影响。临床工作需要批判性思维[5-7]，即使是相同病种的病人，由于心理活动不同，护理方法也不尽相同。但带教老师由于临床工作繁忙，缺少充足的时间向学生逐一讲解各疾病的观察要点及药品不良反应，学生只能在“做中学”，而忽视辩证性思考，其已经形成的错误操作方法及习惯得不到及时纠正，增加了护理不良事件及差错发生风险。

3 国外翻转课堂和医疗教育的新整合

3.1 慕课式翻转课堂和医疗融合的必然性

自从翻转课堂的理念被提出，国外基于这一理念的模型构建逐渐丰富并趋于成熟。慕课(massive open online courses，MOOC)是一种把优质课程资源、学习管理以及学生管理结合起来的大规模网络开放课程，它是翻转课堂模式得以实施、发展的重要方式，引入慕课是医学教育发展的必然趋势[8]。慕课可以通过网络以商业或者非商业形式提供大量医疗健康相关视频，从而打破地域、年龄、种族、学识界限，使网络所达范围的所有人在任何时间段都可以观看、学习医学知识，它可以为健康管理专家提供继续教育课程，也可以以最快速度起到普及健康知识的作用，是对病人和家庭进行健康教育最便利的手段。

3.2 慕课式翻转课堂与疾病预防

在全球对抗糖尿病和肥胖等慢性病的战斗中，医学教育具有里程碑的意义[9]。慕课式翻转课堂已经是大家普遍认可的教育模式，但其与有循证基础的医疗教育课程还未充分融合。Albrechtsen等[9]通过设计为期6周的关于治疗糖尿病和肥胖的慕课式翻转课堂课程，试图观察医疗教育翻转课堂是否会对受教育者的健康理念、专业技能等产生影响。该研究选取不同国家(包括发展中国家和发达国家)共845名研究对象，其中11%为护士，结果显示：超过80%的研究对象认为这一课程对疾病的预防和治疗起到了积极作用。此外，研究者还发现：基于慕课式翻转课堂的医疗教育在发展中国家具有更显著的成效。

3.3 慕课式翻转课堂与疾病诊断

Cardair等[10]合作开发了“基于癌症诊断的慕课课程”，并将这一课程在81个国家的5 285名基础医学和生物专业工作者中推广，结果显示：通过学习，研究对象对癌症的诊断和病理检查在癌症诊断中重要性的认同程度大幅度提高。

3.4 慕课式翻转课堂与护理教育

Solheim等[11]研制的COPP(competence development of practical procedures)反射和反馈工具提倡同伴学习(peer learning)理念，他认为同伴学习理念的构建对护士走上临床岗位具有至关重要的作用，有利于提高护士学习质量和学习能力。而随着社会远程医疗迅猛发展，未来护理工作的开展也必将依靠远程医疗。Fronczek等[12]在研究中将远程医疗的概念与King的目标获得理论结合，强调护士之间、护士和教师之间、护士和病人之间应该以一种共同参与，相互交流，制订共同目标的方式处理工作和学习，最后达到共同进步的目的。这一模式既是慕课教学方式的直接展现，也是翻转课堂理念的创新和延伸。需要注意的是，由于每个人所处的环境不同，自身及周围环境需求各异，护理教育课程创新的同时还必须实用，创新课程的第一步是要先考虑清楚护士需要什么、教育课程实施的目的是什么，如Ciurzynski等[13]研究是为了发现急救技术的最适当培训周期，Shen等[14]想要设计出一种用于培训领导能力的课程，Warren等[15]则需要把循证的理论应用到卫生系统中。

4 国内翻转课堂模型探索

传统医院培训模式分为理论培训和操作培训，该模式主要是护理部根据护士年资、职称、能级制订定期培训计划，每位护士需要在规定的时间完成培训并通过考核。这种培训模式较为简单，但却存在一些弊端，如：培训内容固定，不能满足不同科室护士个性化需求；临床护士休息时间必须参加学习，存在很大抵触情绪；护士缺乏学习自主性，学习效果较低等。护士职业的特殊性决定了护理继续教育的必要性。护士继续教育严格意义上是从护士岗前培训一直延续至执业结束。随着护理工作内容的不断丰富以及护理服务质量要求的不断提升，护士的工作不再停留在机械的打针、发药，优质护理、创新护理成为普遍被提倡的护理理念，医院也逐渐加大对护士，尤其是低年资护士继续教育方面的投入。部分护理教育者在引入翻转课堂的概念后又进行了自主创新，徐园等[16]认为护士核心能力是护士发展的必要条件，她们采用以核心能力为理论框架的新护士岗前培训，通过课堂讲授、案例分析讨论、情景模拟训练等多种形式，制订护士感兴趣的培训课程，提高了新护士的核心能力及护士人文素养、法律意识、角色适应能力。米元元等[17]在“案例教学法联合客观结构化临床考试在西藏山南ICU护士培训考核中的应用”研究中，结合当地医疗现状和多发病种选取护士感兴趣的素材，制作病例，采用案例教学法(case-based learning，CBL)联合客观结构化临床考试(objective structured clinical examinations，OSCE)，增加谈论和答疑环节，充分调动护士在培训中的积极性，成功变被动教育为主动学习，从而使解决问题的能力、实践能力、培训兴趣均有所提高。该研究中研究者提出，组织过程的烦琐和培训的可持续性是影响培训能否延续的难题。吕扬等[18]在“探讨系统化评估与风险预判为主导的临床护理专业能力培训提高临床护士评判性思维能力的效果”中认为：运用评判性思维与推理能力，识别首要健康问题，执行正确合理的临床决策，同时具有识别病人病情变化与风险预判能力，是临床护理人员专业化水平的重要体现，他们通过理论讲授、情景模拟与小组讨论的方案对临床护士进行培训，通过让护士自己记录反思日记来加强对护士自身能力的审查，目的是促使护士的临床思维向评判性、循证性转变。高菊玲等[19]在“微课程教学在手术室新护士培训中的应用”研究中提出微课程的概念，她按照设计脚本、设定录制方案、录制视频等步骤制作出微视频，通过微信、QQ群等搭建微课程，定期将视频和知识点上传至微课堂中，护士可利用自己零碎时间自由学习，提高了护理培训效果，促进了新护士有效自主学习，同时研究者也指出，微课程制作的过程也是带教老师带教能力提升的过程。微课程因为其短小简单、容易操作的特点，受到诸多教育者青睐[20]。沈剑辉等[21]将微课程应用到手术室新护士的培训中，他认为微课程与翻转课堂相结合是培训形式转变的体现，其内容应根据手术室护士特点予以设计，经过研究，沈剑辉提出虽然微课程可以提高手术室护士的综合能力，但其研究过程仍存在各种误差，微课程究竟是否适合护士的培训还是需要不断验证的过程。

5 翻转课堂如何保鲜

文献研究发现，2012年我国“翻转课堂”相关论文仅为4篇，2015年则达到4 255篇，远远高于国外论文数量(443篇)[22]；从实践研究来看，我国近千所学校进行过翻转课堂的相关实践。针对这一形势，部分学者开始担心翻转课堂会走入技术炒作周期曲线(hype cycle)所描述的泡沫期。翻转课堂如何保鲜，先学后教临床培训模式如何延续，成为护理教育者需要关注的问题。首先，翻转课堂模式的可延续性必须建立在闭合的系统之上，拥有一个不断发现问题、解决问题的管理团队才能体现翻转课堂在护理培训中的创新意义。Pickering等[23]在慕课应用于医疗教育中的12条建议中指出：应该关注慕课的质量、发展和传递，而不是单单把课程制作成视频就表示真正翻转了，临床带教老师要不断考量两方面问题，一是护士对于翻转课堂准备好了吗？二是带教老师对于翻转课堂准备好了吗？其次，我国翻转课堂模式多借助微信等网络平台，微信类社交软件的不稳定性、信息复杂性决定了它对学习效果会产生诸多干扰，大量的翻转课程涌现在社交软件上，本身就是一个值得反思的过程，研究者在制作这些翻转课程的过程中也需要进行质量上的改进和提升[24]。护理教育者或管理者可利用类似于“护理助手”的专门用于护士学习的软件进行反转课堂教学。每位护士安装下载APP后，就从单纯的课程使用者变成自己课程的管理者。“护理助手”学员管理项目由院内培训通知、习题、考试、学习班、视频组成，护士可在该项目中获取课程通知，自由参加各种培训和考试；医院栏目由科研管理、临床护理、护理头条、伤口护理等组成，护士可以选择自己感兴趣的文章和讲座进行学习。未来还可以尝试利用积分管理项目将翻转课程和绩效考核相结合，包含学分、积分和错题集等子目录，护士通过自己对微课程的学习，完成课后习题，并根据学习的课时数和考试成绩得到相应积分，作为年末学习管理和每月绩效考核的参考指标之一，并直接与奖金相关，从而把学习的管理权返还给护士，使护理培训不再局限于固定的模式和时间。后台系统记录护士每次登录和退出时间，以方便对护士学习间隔时间和持续时间进行掌控。

6 小结

虽然翻转课堂广泛应用于教育系统，但其在护士培训中还处于探索阶段。随着护士规范化培训在全国范围内逐渐开展，翻转课堂在护理教育领域迎来前所未有的发展机遇。带教老师可以根据医院特色和护士特点在翻转课堂理念的基础上自主创新，制订适合护理教育发展的培训方案，使未来的护理教育从真正意义上实现变先教后学为先学后教，变被动学习为主动学习，从而实现知识的最大程度内化。