冠状动脉心肌桥诊疗进展

次旦卓玛，刘芳菲，王建安

（1.拉萨市人民医院内三科，西藏 拉萨 850000；2.浙江大学附属第二医院心内科，浙江 杭州 310009）

0 引言

对于冠状动脉主干及其分支来讲，正常情况下其走行主要为心外膜下或者其脂肪组织内，当冠状动脉或者其分支某一阶段行走在室壁心肌纤维之间，对冠脉心肌纤维束造成覆盖则将其称之为心肌桥[1]。心肌桥是由Crainicanu在1922年首次提出，Twig和Portsmann在1960年通过冠脉造影检查证实了冠状动脉心肌桥，同时发现在心室收缩期，心肌桥会对冠状动脉造成压迫，让其狭窄，但是冠状动脉心肌桥不会显著影响血流动力学，所以将其当成良性解剖病变[2]。然而在临床研究逐渐深入的情况下，越来越多的临床研究发现，冠状动脉心肌桥与心律失常、心肌梗死、心肌缺血等的发生有直接关系[3]。本文主要分析了冠状动脉心肌桥的诊疗进展，现做如下综述。

1 冠状动脉心肌桥的发病机制分析

冠状动脉心肌桥作为冠状动脉的一种先天性解剖变异，临床研究结果显示，冠状动脉并不是主动脉的直接延续，在平滑肌肌球蛋白重链、平滑肌细胞肌球蛋白1、2的功能和结构方面，冠状动脉和主动脉均存在差异，神经鞘为主动脉平滑肌来源，而冠状动脉心包、中层、外膜的来源则主要为中胚层[4]。中层和外膜向内迁移，对冠状动脉内皮进行包裹，如果迁移不全，则会导致心肌纤维对冠状动脉造成覆盖，进而形成心肌桥，临床中也将其称之为“细胞迁移不全学说”[5]。

2 冠状动脉心肌桥的诊断分析

2.1 冠状动脉造影

在对冠状动脉心肌桥患者进行检查诊断时，最早应用的一种检查方法就是冠状动脉造影，同时该检查方法也是诊断冠状动脉心肌桥的金标准[6]。在选择冠状动脉造影检查冠状动脉心肌桥时，至少在2个投影位置上存在壁冠状动脉典型的收缩期一过性狭窄征象，狭窄表现为串珠状、线状或类似闭塞样改变，舒张期病变段血管部分或完全恢复正常，即可证实为冠状动脉心肌桥[7]。但是在选择冠状动脉造影检查冠状动脉心肌桥患者时，心肌桥长度、厚度、冠状动脉血管壁张力、壁冠状动脉投影体位、解剖位置、冠状动脉极端的心肌收缩力、狭窄程度等均会对检查结果造成影响；在实际的检查中，给予硝普钠、硝酸甘油等扩血管药物能让临床检出率显著提高。

2.2 血管内超声

采用血管内超声检查，利用实时横断面成像能对管壁和管腔内情况进行清晰显示，具有较高的敏感性，是对冠状动脉心肌桥进行评价和诊断的主要方法之一[8]。有临床研究发现，采用血管内超声检查，全部冠状动脉心肌桥患者均存在特征性“半月现象”，同时在整个心动周期均存在[9]。通过多普勒血流测定可知，在舒张早期大部分冠状动脉心肌桥患者均存在特征性“指尖现象”。但是血管内超声检查作为一种有创性检查，具有一定风险，同时对人员和硬件设施具有较高的要求，不能将其当成检查诊断冠状动脉心肌桥的常规手段。

2.3 多层螺旋CT血管造影

该检查方法作为无创性检查方法，能对心肌与冠状动脉的解剖关系进行直观判断，和冠状动脉造影检查相比较，采用多层螺旋CT血管造影检查能让心肌桥的临床检出率显著提高[10]。CT成像技术的逐渐发展和完善，也在一定程度上提高了多层螺旋CT血管造影检查的时间分辨率，如果患者心律齐、心率处于正常值范围，在进行多层螺旋CT血管造影检查时则不需要对心率进行控制，能让检查更加简单和方便。但是在对收缩期血管狭窄程度进行评估时，和冠状动脉造影检查相比较，多层螺旋CT血管造影检查的准确率更低，而且只能对冠状动脉与心肌桥的解剖关系进行了解，无法对心肌缺血的程度和部位进行直接评估[11]。

2.4 负荷心肌灌注显像

在选择负荷核素心肌灌注显像检查冠状动脉心肌桥时，主要是通过对心肌内的核素分布情况进行检测，进而来对心肌血流灌注进行了解，通过对静息状态和负荷状态下心肌血流灌注有无缺损或减低进行评价，进而来对心肌缺血的程度和部位进行了解[12]。采用负荷心肌灌注显像检查，能对多层螺旋CT血管造影和冠状动脉造影检查的不足之处进行有效弥补。有学者选择ATP负荷门控心肌灌注显像对冠状动脉心肌桥患者的心肌缺血情况进行评价，结果发现冠状动脉心肌桥患者主要表现为轻度和中度心肌缺血，而心尖部、间壁、前壁则是最主要的缺血部位，除此之外侧壁和下壁也可能出现缺血。和动态心电图检查相比较，ATP负荷门控心肌灌注显像的心肌缺血检查率更高[13]。

3 冠状动脉心肌桥的治疗分析

3.1 药物治疗

对冠状动脉心肌桥患者进行药物治疗，其目的主要是让舒张期延长，让壁冠状动脉受压程度降低，对冠状动脉灌注进行改善[14]。现阶段临床中在治疗有症状冠状动脉心肌桥患者时，药物治疗是首选治疗方案。①β受体阻滞剂：β受体阻滞剂是临床治疗有症状冠状动脉心肌桥的基石，能让心肌收缩力降低，让心肌桥内的冠状动脉压力和冠状动脉外部管腔压迫有效减轻，而且还能让舒张期冠状动脉充盈时间增加，让心率减慢，让冠状动脉内压力降低，对冠状动脉灌注进行改善，最终来对心肌缺血进行改善，让心血管事件有效减少[15]；②钙离子拮抗剂：采用钙离子拮抗剂治疗冠状动脉心肌桥患者，能让心率减慢，让心肌收缩力降低，让舒张期有效延长，同时还能让冠状动脉痉挛有效缓解，对心肌缺血进行改善，最终来对心肌桥患者的临床症状进行缓解。如果心肌桥患者疑有冠状动脉痉挛，或者存在β受体阻滞剂禁忌证，则应给予钙离子拮抗剂治疗[16]；③硝酸酯类：在对冠状动脉心肌桥患者进行治疗时，硝酸甘油等单纯血管扩张性药物的应用应小心谨慎，因为该药物会让心率反射性加快，增强心肌收缩力，加重受挤压段相对性狭窄，让心肌缺血加重，进而导致临床症状恶化。有临床研究发现，冠状动脉造影检查时，发现硝酸酯类药物会导致心肌桥“挤奶效应”加重，但是部分患者选择硝酸酯类药物治疗能取得比较理想的效果，可能是因为硝酸酯类药物能让前负荷降低，对冠状动脉痉挛进行缓解。所以现阶段有关硝酸酯类药物的应用还存在一定争议；④他汀和抗血小板治疗：冠状动脉心肌桥患者更容易出现动脉粥样硬化，临床中应结合患者的动脉粥样硬化程度，给予有针对性的他汀治疗和抗血小板治疗。

3.2 冠状动脉内支架植入术

如果冠状动脉心肌桥患者在接受最大程度药物治疗后效果不理想，同时不满足最佳手术指征，采用冠状动脉内支架植入术治疗则能对冠状动脉管腔局部狭窄进行有效缓解，让心肌桥两端的压力阶差有效减轻，减轻临床症状，特别是在急性期，能让血流灌注、冠状动脉内压力、血管腔内径、壁冠状动脉血流速度恢复正常。虽然在植入现代支架后能让收缩期和舒张期血流恢复正常，但是心肌收缩储蓄压力则会让支架出现破裂，血栓形成或支架内再狭窄，远期效果并不理想。和裸支架相比较，虽然药物洗脱支架的血运重建率不高，但是再狭窄率却比较高。现阶段还缺乏药物洗脱支架冠状动脉内支架植入术联合药物治疗与药物治疗的对照随访研究，但是和冠状动脉内支架植入术相比较，药物治疗的临床疗效似乎更加理想。

3.3 外科手术治疗

现阶段临床中在对冠状动脉心肌桥患者进行外科手术治疗时，常用方法主要为冠状动脉搭桥术和肌桥松解术。肌桥松解术是指完整、认真地分离心肌束，常见并发症则为术后出血、室壁瘤、心脏穿孔等。在对冠状动脉心肌桥患者进行外科手术治疗时冠状动脉搭桥术和肌桥松解术均可以选择，但是有关哪种手术治疗的效果更加理想还没有定论。采用肌桥松解术治疗能对心肌桥患者的缺血病理生理机制进行直接纠正，如果心肌桥患者具有心肌梗死和心肌缺血的症状，或者冠状动脉造影检查发现收缩期冠状动脉狭窄≥75%，药物治疗效果不理想则应采用肌桥松解术治疗。如果冠状动脉心肌桥患者的壁冠状动脉无法在舒张期彻底舒张，或者心肌桥深度大于5mm、长度大于25mm，则应采用冠状动脉搭桥术治疗。

4 展望

冠状动脉心肌桥虽然为良性病变，但是也可能会导致一系列严重心血管事件，如心律失常、急性心肌梗死、猝死等。诊疗技术水平的逐渐提高，也在一定程度上提高了心肌桥的诊断准确率，在心血管疾病中，心肌桥的地位也越来越重要。现阶段还缺乏心肌桥诊疗的权威指南，无法对临床诊疗工作进行有效指导。所以希望采用更加先进的技术，让冠状动脉心肌桥的诊断准确率提高，充分认识和了解冠状动脉心肌桥，进而来对冠状动脉心肌桥的临床治疗进行优化。

[1]邓云鹏,田辉,方磊,等.心肌桥的临床特征和治疗方法[J].中华灾害救援医学,2016,4(12):710-713.

[2]张庆华,张家禧,高雯.244例心肌桥-壁冠状动脉患者临床特点研究[J].疾病监测与控制,2017,11(1):25-27.

[3]叶康,方宏钧,高俊杰,等.中西医结合治疗冠状动脉心肌桥的研究进展[J].中国中医急症,2017,26(2):271-274.

[4]马征,杨文娟,陈大鹏,等.冠状动脉左前降支心肌桥与冠心病关系的初步探讨[J].宁夏医学杂志,2017,39(1):19-21.

[5]关婧.倍他乐克治疗冠状动脉心肌桥的临床疗效和可行性探究[J].中国社区医师,2017,33(8):15,17.

[6]王国庆,马洪宇,张荣恒,等.双源CT心脏冠脉CTA对心肌桥-壁冠状动脉的诊断优势[J].黑龙江医药科学,2017,40(5):136,139.

[7]高永炳,龚波,沈丹丹,等.双源CT对孤立性心肌桥-壁冠状动脉的研究[J].中国医学创新,2017,14(29):13-17.

[8]张海涛,刘树学,余水全,等.256层CT在LAD心肌桥及壁冠状动脉诊断中的价值[J].现代医用影像学,2017,26(5):1213-1216.

[9]李会,季学满.探讨128层容积CT冠状动脉造影在心肌桥-壁冠状动脉的应用价值及形态学特征分析[J].现代医用影像学,2017,26(5):1333-1335.

[10]肖泽周,朱鹏,陆军,等.冠状动脉心肌桥外科治疗28例临床分析[J].广东医学,2017,38(22):3455-3457.

[11]王国庆,张荣恒,邢漠,等.炫速双源CT在心肌桥-壁冠状动脉诊断中的应用[J].临床医学工程,2017,24(12):1645-1646.

[12]Teofilovskiparapid G, Jankovic R, Kanjuh V, et al. Myocardial bridges, neither rare nor isolated - Autopsy Study[J]. Annals of anatomy = Anatomischer Anzeiger : official organ of the Anatomische Gesellschaft,2016,210(9):25-31.

[13]Fallavollita L, Halasz G, Piseri M, et al. Anomalous origin of left circumflex artery from aorta and left anterior descending coronary artery myocardial bridge: An unusual association between two coronary artery anomalies[J]. Indian Heart J,2017,69(3):415-416.

[14]金鹏,李琳,胡新荣,等.壁冠状动脉心肌桥患者发生冠状动脉粥样硬化的危险因素分析[J].新乡医学院学报,2017,34(8):738-740.

[15]Kaplanis I, Michas G, Arapi S, et al. Myocardial bridge as a cause of pseudo-Wellens' syndrome[J]. Hellenic journal of cardiology: HJC = Hellēnikē kardiologikē epitheōrēsē,2017,58(6):453-455.

[16]Saito Y, Kitahara H, Shoji T, et al. Relation between severity of myocardial bridge and vasospasm[J]. International Journal of Cardiology,2017,248(7):34-38.