1例直肠癌误诊为痔疮患者的围手术期护理

龚君，张蕾

（1. 上海市黄浦区肿瘤防治院，上海 200126；2. 上海市第二人民医院，上海 200011）

直肠癌的含义是从齿状线至直肠乙状结肠交界处之间的癌，是消化道最广为人知的恶性肿瘤之一[1]。近年来，该病的发病率呈上升趋势，每年新病例已超过170,000例，它与人们的生活方式的改变、不合理的膳食结构密切相关。直肠癌早期病发无明显症状，大部分患者在接受治疗时已是晚期，其中被误诊为痔疮的患者占很大比重。据统计报告，大约有90%以上的直肠癌在初期都被误诊为痔疮，因这两种疾病都会有便血、排便困难、脱落等症状有关[2]。因此误诊率较高。我院收治1例误诊为痔疮的直肠癌患者，实行了Miles手术后，经过积极对症治疗和精心的护理，患者康复出院。现将围手术期护理内容报告如下。

1 临床资料

患者男，53岁，因2016年6月无明显诱因情况下出现大便次数增多，每日3次-4次不等，大便不成形，便中带血，在上海某医院诊断为痔疮，并未给予特殊处理。最近1个月，患者症状有所加重，里急后重，偶有便中带血及肛门坠痛、腹部不适、腹胀感及持续性隐痛，患者还出现无力、体质量减轻3 kg、低烧等全身症状。直肠指检距肛缘5 cm约5点-10点处触及一肿物，约4 cm×3 cm×4 cm，质硬，固定，无压痛，指套上沾有血液、粘液；并进行了乙状结肠镜检查，最终该患者于2016年9月13日获得病理确诊为“直肠癌”并且收治入院。入院后医务人员对他进行各种术前检查，在患者情绪相对稳定后于2016年9月23日进行“腹会阴联合直肠癌根治术（简称Miles手术）”。术后及时观察病情，加强抗感染，积极做好人工造口护理，愈合良好，于2016年10月10日康复出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理干预 从诊断痔疮到确诊为直肠癌，患者经历了很大的心理变化，给生理上造成很大的痛苦，同时生活质量受到很大的影响。患者拒绝承认残酷的现实，压抑自己，变得恐慌、惧怕、沮丧和绝望，陷入极度抑郁，而表现出焦虑、悲观与自卑的负面情绪[3]，逐渐演变为悔恨至妥协，在此期间，我们心理护理团队选取了经验丰富的护士，采取以下几个方法，针对性地解决患者出现的心理问题[4]。首先，从改善病室治疗环境的细节做起，耐心的普及直肠癌的相关知识，着重讲解直肠癌根治术的目的和过程，因为患者是经直肠指检示距肛门5 cm处有一肿物，Miles手术是距肛缘不足7 cm的直肠下段癌的有效手术治疗方法[5,6]，又反复细致做好人工肛门康复治疗的保健知识，强调并不影响生存质量，经过观察，入院3天后，患者逐渐接受，变得兴趣索然，情绪趋向稳定；然后，再给患者介绍同一类型手术成功的病友，让他们相互沟通，增强患者对治疗的信心，同时听取患者的感想，此时发现，患者心里又有了很大的变化，主观希望能够得到及时有效的治疗，通过这一系列的心理护理，患者入院第5天接受手术治疗，并在家属的陪同下做了相应的术前准备。

2.1.2 肠道准备 防止术中污染和术后切口感染并有利于吻合口的愈合最有效的方法就是术前做好完善的肠道准备[5]。口服甘露醇、口服硫酸镁和口服磷酸钠等方法，以上几种药物口服后对人体的作用和刺激各有不同。有实验证明[7]，虽然口服甘露醇或硫酸镁的方法简单有效，但口感较差，容易出现不适感。而硫酸镁对肠粘膜有破坏作用，目前已较少应用。相较之下，磷酸钠能起到类似甘露醇及硫酸镁的作用，还可以增加肠蠕动，促进排便。

具体方法如下：手术前3天，进无渣流质，并酌情补液；为抑制肠道细菌以及预防术后感染须口服灭滴灵0.4 g，庆大霉素8 U每日3次，补充维生素K；术前1天，备皮，充分暴露手术视野，18点开始口服磷酸钠盐溶液以排空肠道，2 h内服用完毕，经观察，无明显不良反应，肠道清空，清洁效果好。

遵医嘱，患者入院第10天，在硬膜外麻醉下行腹会阴联合直肠癌根治术，手术顺利。

2.2 术后护理

2.2.1 病情观察 因采用硬膜外麻醉，术后患者返回病房后给予去枕平卧6 h。24 h密切观察生命体征和心电监护的变化，监测体温、心率、血压、血氧饱和度等须每半小时1次，待病情平稳后延长间隔时间，将患者改为半坐位，有利于呼吸和腹腔引流；腹部伤口及会阴部切口无渗血渗液；准确、及时做好各项护理记录，有异常情况及时通知医生处理。

2.2.2 预防切口感染 切口感染是直肠癌手术后常见的并发症，主要发生在腹部和会阴切口。据统计，这类手术的切口感染发生率为5%-40%，骶前冲洗引流术可减少手术后会阴切口感染率及创面的愈合。因此，预防切口感染最重要的两个方面是避免术中污染和充分冲洗引流骶前残腔[8]。

术后隔日开始每天用3,000 mL生理盐水连接一次性输液器缓慢滴注，每分钟30滴-40滴，连续5 d-7 d，直到引流出的液体为无色清亮时可停止骶前灌洗，灌洗时注意无菌操作，防止逆行感染；保持切口周围皮肤清洁、干燥，观察周围静脉穿刺点有无红肿疼痛情况；检查有无渗血、渗液污染敷料，有污染，及时更换。术后3 d内用头孢加甲硝唑静脉点滴预防感染；术后第7天拆线后敞开会阴切口，于术后第10天开始用0.1%高锰酸钾溶液温水坐浴，一天2次，每次15 min，以改善局部血液循环，促进炎症吸收，利于切口的愈合，经过3 d坐浴，观察患者切口愈合良好，无发生盆腔脓肿[9]。

2.2.3 加强营养支持 直肠癌术后营养支持对提高患者的营养状况有重要意义和功能恢复，营养支持包括肠外营养与肠内营养[10]。早期肠内营养，采取减少剂量，缓慢的速度，降低浓度，观察患者有无腹痛、恶心和呕吐、腹泻等症状，但这措施往往会引起营养支持的总热量不足[11]，所以，要联合肠外营养，有互补的作用。

术后第1天，以每小时10 mL的速度用肠内营养输液系统持续泵入肠内营养剂，无不良反应后每小时增加5 mL-10 mL，不足的水电解质、微量元素及其他营养由外周静脉输入；人工肛门排便后，改为流质饮食；术后1周进少渣饮食，2周左右进普食，饮食以高热量、高蛋白、富含维生素的低渣易消化食物为主，促进大便成形、有规律，防止便秘及腹泻[12]。患者经过营养支持后，白蛋白和血红蛋白均有所上升，于10 d后停止肠外营养。

2.2.4 引流管护理 Miles手术后，患者留置各种引流管，包括胃管、导尿管以及骶前引流管[13]。引流管留置时间较长，病人翻身和牵拉刺激引起的移动，都会产生的局部肿胀和疼痛，严重影响患者的情绪和睡眠，不利于术后康复治疗。

经实验证明[14]，为了有效预防及减轻局部肿胀疼痛、促进术后康复可在引流管的护理中应用造口护肤粉。首先防止受压、扭曲、折叠、脱出，每2个小时挤捏1次引流管，保持引流通畅，并将引流管妥善固定；每天及时倾倒引流液和更换引流袋及尿袋，引流口及尿道口周围皮肤用0.5%碘伏棉球消毒2次，同时应用造口护肤粉[15]。经过护理后，引流管周围皮肤无明显红肿，有轻微疼痛，但表示可以接受；术后3 d，患者肠蠕动恢复，拔出胃管；同时训练排尿，定时夹、放导尿管，骶前引流出的液体为无色透明，患者能自主排尿，于术后第7天，拔出导尿管及骶前引流管。

2.2.5 人工肛门护理 人工肛门又称结肠造口，是近端结肠固定于腹壁外而形成的粪便排出通道。术后密切观察结肠造口血流量及排便情况，防止并发症的发生。患者造口为鲜艳的红色或粉红色，表面光滑、湿润，造口皮肤黑紫色等血液循环障碍；及时更换敷料，和凡士林纱布覆盖造口，周围用氧化锌软膏保护皮肤，保持皮肤清洁[16]，防止粪便对皮肤的刺激；1周后，防止人工肛门狭窄，给予适当的扩口；防止吻合口粘膜和周围的皮肤腐烂，肛门袋使用后，用清水洗净，用0.5%含氯剂消毒浸泡30 min，用流动水冲洗干净干燥备用，交替使用两个肛门袋[17]，一个肛门袋不宜长期使用。

2.2.6 出院指导 Miles术后，必须终生使用人工肛门，改变了患者原来正常的生活及排便方式，所以健康教育对Miles术后护理是非常重要的[18]。

指导患者出院后多注意休息，规律饮食，平时多食水果、蔬菜多样化，少吃刺激性的食物，预防便秘；尽量减少繁重的工作和激烈的运动，防止腹压增加；人工肛门每周1次-2次扩口，持续2个月-3个月；因人工肛门缺乏刺激感受器和括约肌的限制[19]，排便不受控制，教会患者每天按摩腹部，养成定时排便、定时上厕所的习惯，这对恢复正常生活非常重要。其次还要注意观察大便是否通畅，若排便变细，说明瘘口狭窄，可戴上手套用手指或扩张器扩张，每日1次，若出现几天不解大便的情况，腹胀腹痛明显并有呕吐等症状要立即到医院就诊，以防止肠梗阻发生；在与患者宣教的同时，也向家属讲解整个护理的步骤及过程中的注意事项，比如正确观察人工肛门的皮肤情况、正确使用人工造口袋、正确安置、倾倒、清洁、消毒人工肛门袋的方法等。嘱患者定期复诊检查和随访，防止病情复发。

3 讨论

3.1 误诊原因 （1）直肠癌早期无特异性症状：患者早期出现无诱因下大便次数增多、大便不成形、便中带血，这些症状并非直肠癌所特有的表现，常与肠炎、痢疾、痔疮等疾病混淆，是造成误诊的主要原因。（2）知识缺乏，重视不够：由于患者对健康的认知水平有限，缺乏相关卫生知识，又不重视。自以为是痔疮，也是本病误诊的主要原因。（3）辅助检查不够：患者曾在县医院就诊，往往只做大便常规检查，但无肛门指检，肛门镜或结肠镜检查[20]。（4）医生经验不足：由于县医院的病源较少，医生对此病缺乏认知，缺少应有的警惕性。此外其设备的简陋、患者经济条件的限制都是导致误诊的原因。（5）大便带血：大肠癌早期的症状与痔疮相似，共同点都是大便带血，临床上容易混淆，临床诊断往往相混，容易误诊，耽误了直肠癌的治疗[21]。

3.2 预防误诊 我们应做到以下几点：（1）开展防癌科普教育，提高群众对直肠癌早期症状的认识，可在一定程度上减少直肠癌的延误时间。医生要提高对直肠癌的认识，特别要警惕青年人出现直肠癌的可能，对可能发生直肠癌的患者需询问病史做好检查，对症治疗效果不佳的患者应认真分析原因[22]。数据表明，在高危人群便隐血检测试剂、数字直肠检查、内镜检查可发现早期直肠癌，提高早期诊断率和直肠癌的生存率。（2）重视直肠指检。医务人员应发扬敬业精神，检查时应采用环形触诊的方式将食指全部插入直肠，并做到顺时针旋转两次、逆时针旋转两次，必要时应做蹲位检查或增加腹压下检查[23]。食指退出后检查指套上是否有血迹。为排除直肠上段癌或恶性肿瘤，在指套上有血迹而未触到病变时应行乙状结肠镜检查[24]。（3）对一次指诊阴性但临床仍然怀疑为直肠癌的案例，重复直肠指检或做结肠镜检查，可以找到位置太高或其他原因不能发现的病变，也可以检查是否有直肠息肉、腺瘤、癌前病变以及病变的活体组织穿刺活检来鉴别[25]。直肠内超声扫描可使早期肠癌的诊断率达80%以上[26]。能清晰显示直肠肿瘤的大小、范围、程度和周围组织情况。

分析上述造成误诊的原因，患者通过了相应的检查和一系列的护理措施可见，患者的愈合情况良好。

4 小结

由本案例可见，患者被误诊已是一个不能改变的事实，但做好误诊后的处理，及时手术是关键，并根据患者整个围手术期的病情特点采取相应的护理措施，尤其是术前心理护理和出院前对患者及其家属进行人工肛门护理的宣教指导，有效减轻了误诊对患者造成的伤害，促进康复，预防了感染等并发症的发生，患者病情稳定，提高了生活质量。