显微外科培训在微侵袭神经外科的重要性

宋千 李瑞春 鲍刚 王拓 郭世文 王茂德

19世纪后期，神经外科医生已经开始意识到了：医学干预首先应该尽可能的无损伤，否则，治疗效果可能比疾病的自然病程更恶劣。在1960年代，手术显微镜迅速在神经外科界得到广泛的应用，从而使神经外科手术达到更小的侵袭和更好的治疗效果[1]。我国的显微神经外科学建立于20世纪70年代，显微镜已经广泛的应用于几乎所有神经外科疾病的手术当中去，但是对显微手术的认识仍不能满足患者日益增长的更高要求。显微神经外科学虽然是以应用手术显微镜为标志，但决不能片面的将显微神经外科学理解为只要手术中使用手术显微镜就是显微神经外科手术[2]。

在临床工作中，没有显微外科基本功而直接上台参与显微外科手术，既增加手术时间，又在一定程度上影响临床疗效[3]。刚毕业医学生以及缺乏临床经验的部份医师，缺少针对性和规范性的系统化培训，无法与资历丰富的手术医师进行有效配合，从而使整个手术的效率和质量无法达到最佳，甚至对患者造成严重的组织损坏[4]。鉴于此，我科自2012年成立神经外科显微解剖实验室暨显微技术训练室，也积累了一定的培训经验。目前主要开展两方面的工作：（1）显微外科操作学习班；（2）颅底显微解剖学习班。连续进行了三期陕西省继续教育项目-颅底显微解剖学习班，培训学员30余人；常年举办显微外科操作学习班，培训学员60余人。均获得了良好的培训效果，得到了学员和科室的认可。

1 显微外科培训

1.1 教材设备

带教教师由参加过苏黎世大学Frick亲自执教的国内第一届《显微神经外科技术培训班》的学员担任。以军事医学科学出版社出版的《显微神经外科技术培训教材》和北京科学技术出版社出版的《显微神经外科技术训练教程》为蓝本，制定显微培训计划。每组2名学员，配备穆勒显微镜和华微体视显微镜各一台，显微器械各一套。

1.2 课程设置

通过现场授课、观看显微操作录像、指导教师现场操作演示、现场纠正学员的错误和不良习惯，每节课经考核合格才能进入下一节课的学习。显微操作录像以同济医院的朱贤立教授和苏黎士大学 Yasargil教授创建的显微外科训练中心教学视频为主，以本中心自行摄制的阶段课程为辅。课程设置[5-6]如下：第一课，显微镜和显微器械的使用原则和保养要点；第二课，显微镜下适应训练，枪式镊夹大米、小米；第三课，6-0显微缝合线在横行硅胶管上缝合打结，使用显微持针器和显微镊、剪；第四课，6-0显微缝合线在纵行硅胶管上缝合打结，使用显微针持和显微镊、剪；第五课，深部显微操作，使用枪式器械通过5～10 cm不同深度的圆筒缝合筒内的纱布；第六课，8-0显微缝合线在手套横行切口上缝合打结，使用显微镊、剪；第七课，8-0显微缝合线在手套纵行切口上缝合打结，使用显微镊、剪；第八课，10-0显微缝合线在手套横行切口上缝合打结，使用显微镊、剪；第九课，10-0显微缝合线在手套纵行切口上缝合打结，使用显微镊、剪；第十课，10-0显微缝合线在鸡翅血管上行端-端吻合；第十一课，10-0显徽缝合线在鸡翅血管上行端-侧吻合；第十二课，大鼠活体行血管吻合训练。血管吻合通畅，无明显渗血，视为合格。每堂课课时不固定，视学员进步的快慢决定课时。全部课程循序渐进，由易至难，尤其适合零基础的学员学习，每一课程均达到熟练的程度才能进入下一个课程；有一定基础的学员则可以在每一课程进行一个课时的训练后直接进入下一节课程的学习。课程由教员讲解开始，然后是示教，继而学员练习，教员指导纠正错误和不良习惯。学员在全部课程结束的时候，能够初步掌握显微外科技术和血管吻合技术，为今后的神经外科手术打下良好的基础。

2 颅底解剖培训

2.1 教材设备

本实验室以Rhoton教授的巨著《Cranial anatomy and surgical approaches》和Damirez T教授编著 的《Operative neurosurgical anatomy》为教材，系统进行各个入路的尸头解剖示范。每组2名学员，配备穆勒显微镜一台，显微器械一套，头架一个，吸引装置和钻铣装置各一套，尸头一个。

2.2 课程设置

由于神经解剖是医学各学科当中最为复杂、抽象的科目，理论性较强，很难记忆理解。传统的通过书本及图谱进行教学的方式很难满足日益增长的临床实际工作的需要[7]，因此结合临床实际病例有针对性地开展显微解剖训练是一种行之有效的教学方法。本实验室已经圆满举办了三期颅底显微解剖培训班，分别以前颅底、中颅底和后颅底为核心授课内容，阐述了各个颅底的常见手术入路和入路相关的解剖知识，以及各种入路的应用适应症，包括额底入路，额外侧入路，翼点入路，颅眶颧入路，颞下入路，乙状窦前入路、乙状窦后入路，经迷路入路等等。

首先是理论知识的学习，由国内著名的颅底专家和本单位颅底专业组的医生进行各个入路的讲解，先从解剖的角度进行学习，然后通过典型手术病例、术中解剖录像、病理解剖与正常解剖相对照的教学方法，可以很大程度地将理论与实践相结合。然后进行尸头解剖示教，由专家细致的将拟教授的入路完整的展现在学员的面前，示教的同时，解答学员的各种问题，进一步加深了学员对解剖知识的系统理解。继而，由学员亲自动手操刀进行实地操作，教员巡回规范操作行为，避免学员无条理操作，过度损坏尸头标本，在解剖难点可以及时示范讲解。

在西方发达国家，从事神经外科的专科医生有严格的准入制度，必须接受半年以上的显微外科技术培训是最低的要求。比如，美国一些神经外科实验室长期进行显微神经解剖研究和神经外科住院医培训，如佛罗里达大学神经外科 Rhoton 教授和华盛顿大学神经外科 Sckhar 教授实验室，对显微神经解剖进行了大量的研究，富有成果[8-9]。而在我国的客观条件下，要在所有医院神经外科普及显微培训也是不现实的。由省级神经外科中心成立显微神经解剖实验室和显微神经外科基本功培训室，通过举办显微神经外科技术培训班，向研究生、进修生和短期学习医师普及显微外科技术和显微解剖知识是可以做到的。国内目前几乎所有的三级医院的神经外科配置了手术显微镜和显微器械，甚至一些发达地区的二级医院可以开展部分显微神经外科手术。但是我国各地开展显微神经外科手术的水平参差不齐，这主要是因为神经外科医生没有经过正规的显微外科基本功培训，并缺少实践锻炼的机会，没有真正理解显微神经外科的真谛和优势；很多神经外科医生并没有充分掌握显微镜的使用方法，仅仅把它当做是放大镜加无影灯，术中间断的使用显微镜[10-11]；绝大部分解剖学知识来自于书本和手术实战，缺乏在尸头标本上进行显微解剖学的研究。在现阶段的神经外科领域，没有经过正规的显微外科技术培训过程，想达到微侵袭的目标是难以想象的。依靠在患者身上磨炼显微操作技术的时代也一去不复返了。显微操作不仅仅是一门技术，更是一种理念，需要在不断的操练中，潜移默化的印在神经外科医生的心中。而且，在其他一些专业显微手术的效果明显优于传统手术已经得到公认[12]。

将显微外科培训及颅底解剖培训结合起来，神经外科专科医师将获得这两种基本功，而这两项基本功目前还没有在神经外科普及，仍然属于在专科医师培养教学中的全新模式[13]。通过上述训练，也为学员树立显微外科技术与显微解剖相结合的理念，深化微侵袭神经外科的理念，为学员今后从事普通显微神经外科甚至颅底领域的较高难度手术打下了坚实的基础。微侵袭的概念普及到神经外科的各个专业方向，才能为中国神经外科谱写新的篇章。