胸腔镜手术后患者的镇痛方式及其研究进展

临床常用的镇痛方式主要有硬膜外镇痛（Thoracic epidural analgesia，TEA）、椎旁阻滞（Thoracic paravertebral nerve block，TPVB）、患者自控静脉镇痛（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）以及联合应用不同方法和不同作用机制镇痛药物的多模式镇痛（Multimodal analgesia，MMA）[1]，它们各有优缺点[2-3]。虽然现在胸腔镜手术后镇痛方式及药物较以往有了明显的改善，但是镇痛效果不足或镇痛相关副作用的情况仍然存在，目前还没有胸腔镜手术后镇痛方式及药物的统一结论[4]。何为最有效、最恰当的胸腔镜术后镇痛模式呢？不同研究团队得出了不同结论[5]，如何更充分的控制胸腔镜手术后疼痛及降低镇痛相关副作用仍是临床医生需要攻克的一道难题。本文将根据目前的研究进展，就以上胸腔镜术后镇痛的常见方法和药物展开讨论，以期为临床应用提供参考。

1 硬膜外镇痛

硬膜外镇痛被认为是开胸术后镇痛的金标准，主要因为其有效的镇痛效果，能减少镇痛相关并发症发生率，从而缩短患者机体功能恢复时间[6]。在胸部手术镇痛方式中，术中和术后硬膜外镇痛占据了重要的地位，能有效促进患者术后康复[7]。硬膜外镇痛方式包含患者自控硬膜外镇痛及患者硬膜外间断给药镇痛，镇痛药物多选择局部麻醉药，但少部分也可选择为阿片类药物，或者两者合用。两种硬膜外镇痛方式各有优劣，患者自控硬膜外镇痛较患者硬膜外间断给药的镇痛效果虽有轻微下降，但因其减少了镇痛药物的使用，从而降低了药物副作用的发生率，如呕吐和运动阻滞。Yegin等研究指出[8]，硬膜外镇痛方式中，镇痛时机亦可影响镇痛效果，疼痛前镇痛较疼痛后镇痛效果更好，同时可有效减少镇痛药物的用量，减少副作用发生。因此，我们应提倡手术开始前就给予患者硬膜外镇痛。然而，与其他方法相比，此镇痛方法虽最有效，但其风险大且耗时多，常伴发神经根损伤、硬脑膜穿破、低血压、尿潴留及呼吸抑制等[9]，胸腔镜术后应用硬膜外镇痛还有待进一步研究。

2 椎旁阻滞

胸椎椎旁神经阻滞是指在刚出椎间孔的脊神经附近即椎旁间隙注射局麻药，阻滞该侧的肋间神经、脊神经后支以及交感神经，从而麻醉同侧躯体的一种镇痛方法，又称胸膜外阻滞。早在20世纪初Selheim等就首次进行了椎旁神经阻滞术。不仅可以经背部穿刺给药，亦可在手术时直视下或胸腔镜辅助下置管。随着床旁超声的发展，阻滞技术也更加成熟，有学者[10]在2009 年便开展了超声定位实时引导椎旁阻滞技术。超声定位实时引导技术不仅明显提高了椎旁阻滞成功率，还减少了穿刺相关并发症[11-12]，更好的发挥了胸段椎旁神经阻滞镇痛的优势。与患者自控静脉镇痛联用，椎旁阻滞技术可有效减少前者的吗啡用量并有效控制疼痛；与硬膜外镇痛相比，椎旁阻滞技术的单侧阻滞降低了低血压、术后恶心呕吐及尿潴留等发生率，但其镇痛有效性却不减甚至更优，其穿刺成功率更高[13]。有研究者甚至提出，椎旁阻滞与硬膜外镇痛一样都可作为胸外科术后镇痛的标准[14]。目前，在床旁超声的发展下胸椎旁镇痛已普遍用于胸部手术术后镇痛[15]。然而，胸椎椎旁神经阻滞也有其一定的局限性：（1）胸腔镜手术后疼痛感觉分布广泛，不仅局限于切口周围，还经常会发生在同侧咽喉部、肩部及腋下等其他位置，局部椎旁镇痛区域有限，还需与其它镇痛方式联用；（2）椎旁神经阻滞穿刺存在一定的失败率，并且昂贵的成本因素也限制了超声的应用。所以胸腔镜术后椎旁镇痛的应用仍面临着一些难题。

3 患者自控静脉镇痛

PCIA广泛应用于胸腔镜术后镇痛，是临床医生最常选择的镇痛方式[16]，它的优点在于：（1）操作简易、方便；（2）禁忌证少；（3）当硬膜外或局部神经阻滞技术穿刺失败时，PCIA仍能应用。但PCIA并不能达到充分有效的镇痛效果，很多患者术后仍经历着中-重度的疼痛。同时它还可能会伴随全身不良反应如恶心、呕吐、困倦、便秘、尿潴留，甚至更严重的呼吸抑制。

4 多模式镇痛

以上所阐述的任何镇痛方法，都有其独有的优势及局限性。而随着医学模式的不断发展及进步，镇痛方式得到不断创新，涌现出新的模式，即多模式镇痛。多模式镇痛指联合应用不同作用机制的镇痛药物和不同镇痛方式，作用于疼痛病理生理机制的不同靶位和不同时相，达到充分的镇痛效果并减少相关副作用[17]，降低机体内分泌、免疫、应激及交感神经系统对疼痛的反应，维持机体内环境的稳定[18]。多模式镇痛包括：镇痛药物和镇痛方式的联合应用。尤其强调的是，手术类型是选择不同的镇痛药物和方式的重要依据，同时应尽量减少甚至避免使用阿片类药物[19]。

多模式镇痛显著降低了外科手术刺激的炎症应答反应，更快的提高了患者的机体康复速度，从而越来越得到临床医生的关注。Kim等研究证实，胸腔镜术后急性疼痛可通过椎旁阻滞和单肋间导管相结合的多模式镇痛方法充分控制，多模式镇痛可以降低疼痛评分，减少疼痛时间[20]。研究发现，联合应用静脉阿片类药物和胸椎旁阻滞的多模式镇痛可以带来有效的镇痛效果，并且减少了阿片类药物的用量，控制了不良反应发生率，从而有利于镇痛治疗的持续进行，使患者术后预后更好。与单模式镇痛方案相比，多模式镇痛为现代医疗提供了一种全新的镇痛管理理念。然而多模式镇痛也存在费时多及费用高等缺点，并且多模式方案的制定需要考虑多种因素，如术后镇痛效果、副作用、并发症、适应证、可行性及经济状况等，个体间多模式镇痛方案难以趋于统一。因此未来多模式镇痛需要不断探索镇痛机制的新理论和新策略，继续研究各类镇痛药物的药代学和药效学的差异以及联合用药的方法，从而使术后镇痛工作得到健康持续发展。

5 结语

综上所述，应用于临床的镇痛方式及药物种类多种多样，选择何种术后镇痛方案不仅需参考术后镇痛效果，还应考虑副作用及可行性等各种因素。而多模式镇痛概念的提出，展现了综合化和个体化，为术后镇痛方案提供了新的理念，也为今后研究胸腔镜术后镇痛提出了新的挑战。

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