中医硕士专业学位研究生与住院医师规范化培训衔接调查研究

陈银秀,陈倪济世,林丹红

(福建中医药大学研究生院，福建 福州 350122)

2015年起所有新招收的临床医学硕士专业学位研究生，同时也是参加住院医师规范化培训的住院医师。据调查，住院医师专业学位研究生较传统临床专业学位研究生满意度有明显提高[1]。在新的培养模式实施两年之际，我们通过问卷网，对我校参加中医住院医师规范化培训(以下简称住培)的中医硕士专业学位研究生进行了网络问卷调查。调查共收到有效问卷298份，结果如下。

一、中医硕士专业学位研究生与住培衔接的现状

1．住培基地基本条件情况。 住培基地基本条件是保障住培质量的基础，目前我校与住培衔接的中医硕士90%分布于7家国家级住培基地。对基地现代教学技术设备等的调查表明：94.61%的基地已经建成临床技能中心；93.6%的基地建设了多媒体教室；近一半基地有手术闭路等教学视频系统用于常规教学；67.34%基地有医学信息检索系统与网络平台供研究生查阅学习。中医专硕与住培衔接后，在一定程度上解决了我校中医专硕分布散，各实习基地条件参差不齐等问题，但中医住培基地的基本条件总体比较薄弱，30%左右的研究生表示受住培基地条件限制，不少前沿知识和技能操作无法学习掌握。

2．培训过程管理情况。 专业学位研究生参加住培后的临床培训过程管理，是提高研究生培养质量的根本保障。培训过程管理的调查结果如下：(1)在临床轮转安排方面。住培基地按国家《中医住院医师规范化培训标准(试行)》要求进行轮转安排，但在安排过程中经常出现某些时段心血管科等科室住培人员扎堆，而部分科室却没有住培生的情况。另外时常出现研究生导师有时将自己的研究生从别的科室调整到自己科室实习的情况。(2)在入科培训方面。34.34%的学生到各科室均有入科培训，53.54%的学生只有部分科室有培训，12.12%的学生所在基地没有进行入科培训；入科培训较简单、随意，以口头宣教为主。(3)在临床转科考核方面。97.31%的基地有进行临床转科考核，并且以闭卷或闭卷加操作考核为主要形式(占82.16%)；70.81%的研究生在转科时需经科教科审核并介绍到下一科室。(4)在临床实践记录方面。基地在出科考核等培训过程一般不检查研究生的临床实践记录，研究生没有养成良好的临床记录习惯。23.23%的研究生表示每天能按时记录，39.06%的研究生每周记录一次，27.95%的学生每月记录，另有9.73%的研究生直到开题甚至毕业时才补记录。到目前为止，我省并未统一各住培基地的临床实践记录本。

3．研究生临床实践情况。(1)跟师学习情况。导师是研究生培养的第一责任人，我校在入学教育向研究生强调导师的重要性。84.85%的研究生能每周与导师沟通交流一次。97.31%的研究生有定期跟导师门诊，74.74%的研究生每周跟师门诊一次，21.45%的研究生每周跟师2-3次。(2)参加临床技能中心培训情况。临床技能中心是医院遴选住培基地的重要条件，住培研究生前往临床技能中心参加培训次数较多，10次以上的达52.96%，但有5.72%的学生从未进临床技能中心参加培训。(3)执业医师证与管床情况。1年级和2年级研究生取得执业医师资格证书比例分别为42.76%和98.76%，但仅有27.56%的研究生执业医师资格证在住培基地进行注册；取得执业医师资格证并在住培基地注册的研究生中25.71%因基地未下放处方权力等原因未独立管床，另74.29%有单独管床，但管床数一般在4张及以下。

二、衔接后存在的问题

1．临床培训过程管理问题。(1)轮转计划不够科学合理。研究生有的是由科教科统一组织指导制定临床轮转计划，之后由导师审核确定；有的是在导师指导下制定临床轮转计划，之后由科教科审核确定。这两种方式均存在医院科室安排与研究生个人需求之间的矛盾。(2)临床带教质量不高。虽然每个科室均有配备临床带教老师，但因中医医院体量较小，临床带教资源不足，住培生在科室扎堆，影响临床教学质量。这种情况下，往往只有少数积极肯干的研究生干得多，也学得多，不少研究生以看为主，学得并不多。大多数研究生反映在临床上没有放手让学生做，临床动手机会很少，技能操作指导不够，临床教学缺乏，且无法做到理论与临床结合。有些带教经验不足，带教积极性不高，也在很大程度上影响临床教学质量。

2．专业方向削弱问题。 从中医住院医师规范化培训方案来看，中医住院规范化培训第一阶段培训未分专业进行设置，而研究生在入学前已确定自己的专业和研究方向，如果完全按照中医住院医师规范化培训来轮转，不同学科背景的研究生培养特色无法得到体现，在第一阶段培养过程中研究生专业方向削弱，35.15%的研究生表示因本专业病例收集达不到开题数量要求，按期开题的难度加大，甚至出现到住培的第二阶段时要求变更论文选题的现象。 调查中不少研究生认为在住培过程中科室安排缺乏自主性，部分与研究生专业无关的科室没有必要轮转，76.09%的学生认为本专业的临床转训时间偏短，本专业的知识无法全面掌握。

3．中医特色削弱问题。 住培过程是接受标准化训练的过程，研究生主要在病房培训，即使在中医医院，住院病人的诊治也大多用西医西药，妇科、骨科病房注重手术治疗，中医中药多半充当“调理”或点缀而已。研究生认为在住培过程中，未能真正学到中医的知识技能，即使是医院组织的病例讨论，教学查房及最具中医特色的跟师门诊中也仍缺乏中医思维能力的培养。

三、提高住培培养质量的对策建议

1．加强过程管理，保障培训质量。 日常训练管理水平的参差不齐将在一定程度上造成研究生临床能力的良莠不一[2]。管理松散，出科考核、年度考核等有走过场的现象是衔接后急需攻克的难题，加强过程管理是保障培训质量的重要举措[3]。(1)加强岗前培训，入科教育和临床教学活动。岗前培训可使研究生了解医院的组织结构及规章制度等，可促使研究生尽快从校园生活转变到医院生活。入科教育可以让学生明确本科室实习的任务目标，尽快融入科室氛围。临床教学活动必须有质量，有数量，有规范，需要建立档案并纳入抽查和考核的项目。可结合住培必须掌握的技能，如急救能力、中医辨证思维能力等，开展常用操作技能培训和中医诊断等专项强化培训，并通过竞赛等形式推广。(2)加强临床能力考核，以考促学。临床能力考核贯穿于整个规范化培训过程，是保障住院医师规范化培训质量的关键，如何改革中医专硕临床能力考核的方式和方法，使之与住院医师规范化培训能力考核相衔接，成为提高中医专硕临床实践能力的关键问题。衔接后，因为所有中医专硕需具备同质性，因此建议住培人员较多的基地采取以统考的形式组织出科考核；阶段考核、结业考核等重要的临床能力考核时，做好命题工作和题库建设，加强考务管理和考官培训，采取各基地考生交叉参加考核等方式，以考促学。(3)加强师资培训，提高带教质量。常态化举办中医住院医师规范化培训师资培训班，各住培基地可开展优秀临床带教评选，教学查房竞赛等活动。同时学校需加强导师培训班，国家场面举办一些住培高峰论坛等学术会议，以更新教师的教学理念，加强教学方法的培养，不断提高带教水平，培训回来的老师在基地开展院内培训，让中医住培工作达到规范化、同质化。

2．强化专业方向，调整轮转方案。 轮转不该只要求数量，更应该讲求质量。为了体现研究生的专业方向，衔接后，应借鉴研究生培养的经验，更加科学合理地安排临床轮转时间。林芳冰等[3]提出通科培训需兼顾学科背景，专科训练需突出特色的建议。我校制定了《中医硕士专业学位研究生培养与住院医师规范化培训相衔接的暂行办法》，规定研究生在住培过程中可根据专业方向需要做3个月内的适当调整，以强化研究生专业方向培养训练。

3．突出中医特色，培养中医临床思维。 中医硕士专业学位研究生与住院医师规范化培训衔接后，在规范化、标准化的同时，一定要充分体现中医药特色，重视中医药专家的经验总结与传承。为加强中医临床思维培养，学校组织由临床经验丰富的教师结合临床案例对中医经典文献进行解读，有计划地邀请福建省内外名老中医或名家为研究生开展“名老中医临证经验”系列讲座，从而增强研究生对传统中医药的信心，强化研究生中医临床思维的培养。设置研究方向与专业经典古籍课程，由导师结合研究方向，辅导、检查和督促研究生读经典，做临床。同时要求在非跟师期间，基地各科室也为研究生配备经验丰富、技术精湛的中医带教老师，以培养研究生中医临床思维。